个人索赔申请书.pdf

团体医疗索赔申请书(含资料调阅授权书) NCI 新华摞随 11 111111111111 信息栏: (请务必认真填写下表内容并仔细阅读黑体字及背面权益提示) 赔案号: 投保单位名称 保险合同号码 投保单位联系人姓名 投保单位地址 投保单位联系人联系方式 姓名 与被保险人关系 证件类型 口身份证口其他 证件有效期限 年 月 口本人口配偶口父母口子女口其他 证件号码 日 口长期 国籍 职业 固定电话 电子邮箱 联系地址 被 保 险 人 与投保人关系 开户银行 户名 申请理赔类型:口门急珍医疗费用 口住院医疗费用 姓名 证件类型 联系地址 证件号码 联系方式 序号 就诊日期 日 2 年月 H 口 事 3 年月 日 故 4 年月 日 会 ".:1 叉三 5 年月 日 6 年月 日 7 年月 日 8 年月 日 发票原件数合计: 日 口长期 口女工生育费用 口其他 口身份证口其他|与投保人关系 国籍 职业 固定电话 电子邮箱 事故地点/医院 年月 过 口住院津贴 提示:如申请人与被保险人为同一人，以下重复信息可免填写 月 ，自、 银行账号 发票原件数(张) 医疗费用(元) 其它 医疗费用合计: 声明与授权: (申请人请务必认真阅读，以便充分理解本"声明与授权"内容) l 、本人声明所提交的全部证明文件材料均属实，本申请书上填写内容真实详尽; 2 、本人同意并授权新华人寿保险股份有限公司以本人名义向医疗机构、公安部门、其他组织机构、社会团体、企事 业单位及个人索取、查询、调阅、摘抄、复印/制所有理赔相关材料，本授权书之影印件、传真件、扫描件和原件具有 同等效力.本人愿承担由此产生的一切法律后果; 3 、因本人过错导致银行转账不成功、未及时或未全额收取理赔款项的，贵公司不承担责任。 日期: 申请人签字: 日期: 受理人签字: 全国统一客服电话: 95567 \vww.newchinalife.com 年 月 日 1209A