预防术后恶心呕吐专家指导意见.pdf

中华医学会麻醉学分会 吴新民 罗爱伦 田玉科 薛张纲 黄宇光 王国林 俞卫锋 王英伟 徐建国 请您参与……  你有遇到过PONV吗?  你觉得需要防治吗？为什么？ PONV的不良影响  PONV是延长日间手术住院时间的第二要因素  依次为术后困倦31%，PONV25%，心血管不 良事件24%，剧烈疼痛22%  PONV导致的医疗费用增加  构成了PACU费用增加的重要部分  PONV是患者手术满意度低的重要原因 PONV的发生率  PONV在住院手术20％～37％  大手术35％～50％  高危PONV患者70％～80％  日间手术为20％～80％  发生在手术后：  6小时内（早期PONV）  24小时内（晚期PONV） 请您参与……  你有遇到过PONV吗?  你觉得需要防治吗？为什么？  你认为哪些因素可以导致或诱导PONV发生？ 影响PONV发生率的因素  患者因素  麻醉因素  手术因素 患者因素  女性发生率高  非吸烟者发生率高  有PONV 史或晕动病史发生率高  3 岁以上发病率逐步增高  11～14 岁达到高峰，成年人大于老人  术前焦虑或有胃瘫者发生率高 麻醉因素  吸入麻醉药、氧化亚氮和阿片类药物  主要因素  硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮  增高发生率  抗胆碱药物、丙泊酚麻醉、容量充足、术中给氧  减低PONV发生率 手术因素  长时间手术  尤其是>3小时  某些手术类型  腹腔手术  神经外科手术  眼科斜视矫形术  妇产科手术  头面部手术 PONV危险因素的判定  ①女性、②阿片类镇痛药、③非吸烟、④PONV史或运动病史  Apfel认为预期发生PONV的简单计分方法为：  无以上四种情况发生率为10％  每具备以上一种情况者发生率增加20％  有以上1，2，3或4种情况者，PONV发生率分别 为30％，50％，70％，90％ PONV程度的评分  视觉模拟评分法（VAS, visual analogue scale）  语义表达法：无、轻、中、重 请您参与……  你有遇到过PONV吗?  你觉得需要防治吗？为什么？  你认为哪些因素可以导致或诱导PONV发生？  你知道PONV怎么发生的吗? PONV的发生机制  呕吐中枢位于第四脑室腹侧面  化学感受器触发带和神经反射中枢  化学触发带  5-HT受体、阿片受体、胆碱受体、大麻受体、多巴胺受体等  神经反射中枢  接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭 迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激  恶心呕吐传出神经  迷走神经、交感神经和膈神经 请您参与……  你有遇到过PONV吗?  你觉得需要防治吗？为什么？  你认为哪些因素可以导致或诱导PONV发生？  你知道PONV怎么发生的吗?  你知道有哪些药物可以防治PONV吗？ 抗胆碱药  抑制M胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放  该类药物可阻滞前庭的冲动传入  晕动病、眩晕、病毒性内耳炎、美尼尔综合征( 梅尼埃病)和肿瘤所致的恶心呕吐  主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV 抗组胺药  组胺受体可分为H1、H2和H3三种类型  H1受体与过敏、炎性反应相关  H2受体与胃酸分泌相关  H3受体与组胺释放有关  临床已很少使用，可导致困倦和锥体外系统症状 多巴胺受体拮抗药 氟哌利多 常用于PONV和化疗导致的恶心呕吐 氟哌利多可能导致QT 间期延长和尖端扭转性室速，受到美 国FDA 的“黑盒子”（black box）警告，在原有QT间期延长或有 心脏复极化障碍的病人，使用宜谨慎，剂量不宜超 过1.25～2.5mg/d。 氟哌利多1.25mg预防PONV的效果好于0.625mg，也稍优于4mg 昂丹司琼。 氟哌利多2.5mg易导致困倦，1～1.5mg是最佳剂量 皮质激素类  机制不清楚，量效关系也不明确  地塞米松、甲强龙、倍他米松，预防PONV作用显著  静注地塞米松：成人5mg，小儿0.25mg/kg  作用时间长达6～12小时，起效慢  静注甲强龙20～40mg，治疗和预防作用好于地塞米松  地塞米松起效慢，手术开始时给药，注意患者的血糖 苯甲酰胺类  甲氧氯普胺（metoclopranide）有中枢和外周多巴胺受体 拮抗作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学 触发带  常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗  临床标准剂量的甲氧氯普胺常不能有效地防治PONV  大剂量常导致锥体外系统症状和困倦，易发生在老人和小儿 5-HT3受体拮抗药  受体90％存在于消化道（胃肠道黏膜下和肠嗜铬细胞）  1％～2％存在于中枢化学感受器触发带  该类药用于防治PONV和化疗后恶心呕吐  建议用于PONV的预防，特别是高危患者的预防  不推荐多次使用，如无效应试用另一类药物  口服和静脉给药效应相似  不同药物作用时间不同，等效剂量不一 5-HT3受体拮抗药  昂丹司琼治疗PONV的推荐剂量是4mg  托烷司琼（欧必亭）同时阻断5-HT3/4受体，更具特异性  急性呕吐5-HT3受体参与，迟发呕吐5-HT4受体起作用  托烷司琼半衰期长，有口服制剂  此类药物副作用为：头痛（5％～27％），腹泻 （1％～16％），便秘（1％～9％），发热（1％～8％），不 适/疲乏（0％～13％），肝酶增高（1％～5％） 半衰期 昂丹司琼 3小时 格拉司琼 3.1～5.9小时 托烷司琼 8～12小时 抗呕吐药的副作用 药 物 副作用 镇静，低血压，锥体外系统反应，口干，尿潴留，心动 吩噻嗪类 过速，不安 镇静，肌张力异常，低血压，心动过速， 锥体外系统 丁酰苯类 反应，焦虑不安 苯甲酰胺类 镇静，锥体外系统反应，不安 镇静，口干，视觉系统，记忆丧失，焦虑，谵妄，尿潴 抗胆碱药 留，不安 抗组胺药 镇静，视觉模糊，口干，尿潴留，不安 5-HT3受体拮抗药 头痛，眩晕，不安 请您参与……  你有遇到过PONV吗?  你觉得需要防治吗？为什么？  你认为哪些因素可以导致或诱导PONV发生？  你知道PONV怎么发生的吗?  你知道有哪些药物可以防治PONV吗？  这些药物的应用原则是什么？ PONV防治原则  防治PONV最有效的三种一线药物  糖皮质激素，氟哌利多，5-HT3受体抑制药  抗胆碱药物对PONV预防也有一定作用  阿托品，东莨菪碱，盐酸戊乙奎醚  临床标准剂量的甲氧氯普胺治疗PONV作用较差 PONV防治原则  口服药物应在麻醉诱导前1小时给予  如地塞米松、昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪  静脉抗呕吐药则在手术结束前静注  但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予  东莨菪碱贴剂应在手术前4小时给予  如果一种药物预防无效就应加用另一类药物 PONV防治原则  不同药物联合应用的防治作用均优于单一用药  作用相加而副作用不相加，  预防用药应考虑药物起效和持续作用时间  手术结束前给予静脉负荷量  再持续或依据作用时间间断给药  PONV实验和临床治疗效果判定的金标准  24小时有效和完全的无恶心呕吐 PONV防治原则 对于高危病人选择合适的麻醉方法预防PONV 使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉 选用短效阿片类药物如瑞芬太尼 术中足量补液，避免脑缺氧缺血 术后使用非甾体类药物镇痛 请您参与……  你有遇到过PONV吗?  你觉得需要防治吗？为什么？  你认为哪些因素可以导致或诱导PONV发生？  你知道PONV怎么发生的吗?  你知道有哪些药物可以防治PONV吗？  这些药物的应用原则是什么？怎么用？ PONV防治方法：一线药物  甲强龙20-40mg/日，或氢化考的松50-100mg/日，或地 塞米松2.5-5mg，地塞米松起效慢，术前给予  氟哌利多1-2.5mg/日  昂丹司琼4mg，4次/日；格拉司琼2mg，2次/日  无PONV危险因素的患者，不需要预防用药  低、中危患者选用上述第一线防治药物中一或两种预防  高危患者可用二至三种药物组合预防  如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗 PONV防治方法：二线药物  用于第一线药物有禁忌症或预防无效时作为治疗应用  应用时应注意治疗作用和副作用的权衡  甲氧氯普胺10-20mg，2次/日，作用效果与剂量相关  40-50mg/日的有效剂量易导致锥体外系统症状  东莨菪碱透皮贴剂手术前或手术结束前4h给予  作用持续72h  氯丙嗪其抗恶心呕吐作用强大  血管扩张、血压下降和深度镇静，昏睡，用量5-10mg/次 PONV防治方法：三线药物  帕洛诺司琼，5-HT3受体拮抗药，半衰期长达40 h  主要用于迟发性或持续性呕吐  阿瑞匹坦，为P物质抑制药  顽固性PONV也有一定治疗作用 请您参与……  你有遇到过PONV吗?  你觉得需要防治吗？为什么？  你认为哪些因素可以导致或诱导PONV发生？  你知道PONV怎么发生的吗?  你知道有哪些药物可以防治PONV吗？  这些药物的应用原则是什么？怎么用？  你还有关于PONV的问题？