新冠肺炎防治手册.pdf
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Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment 新冠肺炎防治手册 浙江大学医学院附属第一医院临床经验 According to Clinical Experience 寄 语 面对全新的未知病毒，共享与合作是最好的药方。 这本手册的出版，是对过去两个月医护人员体现出来的勇气与智慧的 最好的纪念方式之一。 感谢所有参与编写人员，在救治病患的同时，把宝贵的经验汇编成册 提供全球医疗同行借鉴。 感谢来自国内医疗同行的帮助，你们提供的经验对我们来说既是启发 更是激励。 感谢马云公益基金会发起这个项目和阿里健康的技术支持，使得本手册 能够为那些正与疫情搏斗的人们提供帮助。 本手册用于公益传播，由于时间仓促，书中难免会存在一些瑕疵和不 足，欢迎读者批评指正。 《新冠肺炎防治手册》主编 浙江大学医学院附属第一医院教授 前 言 这是一场前所未有的战争，全球人类面对着同一个敌人——— 新型冠状病毒。第一战场是医院，而医务工作者是我们的战士。 要确保这场战争能赢，首先要确保我们的医务人员能得到足够 的资源保障，包括技术和经验的输入。也要确保我们能让医院成为 消灭病毒的战场，而不是被病毒击垮。 因此马云公益基金会和阿里巴巴公益基金会紧急召集了一批刚 刚从“抗疫”战场回来的优秀医务人员，在浙江大学医学院附属第 一医院的组织下，迅速出版了这本新冠肺炎的临床救治经验，希望 给全世界正在抗疫一线的和即将加入战争的各国医务人员一些建议 和参考。 感谢浙江大学医学院附属第一医院的医务工作者，在冒着巨大 风险救治新冠患者的同时，夜以继日亲自执笔写下了救治经验，形 成这本手册。 过去的五十多天，浙大一院收治了104名确诊患者，其中重症 和危重症患者78人。医务人员在巨大的压力和风险下，创造了三个 零的奇迹：医务人员零感染，感染患者零漏诊和危重患者零死亡。 这是奇迹，更是财富。面对全新的疾病，作为最早遭遇疫情的 中国，一切隔离、诊疗、防护和康复都是从零开始，但是我们希望 因为这本手册的问世，至少其它国家的医生和护士在走上这个特殊 的战场时，可以有很多借鉴，不必从零开始。 这次的大流行，是全球化时代人类共同面临的一次挑战。此时 此刻，只有不分你我，分享资源、经验和教训，才是我们赢得胜利 的唯一机会。因为流行病最终的药方不是隔离，而是合作。 这场战争，才刚刚开始。 目 防控管理 诊疗经验 护理经验 附录 参考文献 录 一. 隔离区域管理 二. 工作人员管理 1 4 三. COVID-19相关个人防护管理 四. COVID-19疫情期间院感流程 5 6 五. 数字化支撑疫情防控 15 一. 多学科协作个性化治疗 二. 病原学与炎症指标检查 三. COVID-19患者肺部影像学表现 17 18 20 四. COVID-19患者诊治中支气管镜技术的应用 五. COVID-19诊断与临床分型 六. 抗病毒治疗及时消除病原体 21 21 22 七. 抗休克及抗低氧血症维持生命体征 八. 抗继发感染合理使用抗菌药物 九. 肠道微生态平衡营养支持 23 28 28 十. COVID-19患者的ECMO支持 十一. COVID-19康复者恢复期血浆治疗 十二. 中医分型治疗提高疗效 30 33 35 十三. COVID-19患者用药管理 十四. COVID-19患者心理干预 十五. COVID-19患者康复治疗 十六. COVID-19患者肺移植 35 39 40 41 十七. COVID-19患者出院标准及随访计划 42 一. 高流量吸氧（HFNC）患者护理 二. 机械通气患者护理 43 43 三. ECMO日常管理及监护 45 四. 人工肝护理 五. CRRT护理 六. 一般护理 46 47 48 一. COVID-19患者医嘱范例 二. 线上咨询诊疗服务流程 49 53 55 1 新冠肺炎防治手册 第一部分 防控管理 一. 隔离区域管理 发热门诊 1.1布局设置 1）医疗机构应设相对独立的发热门诊，医院入口处有发热门诊专用单 向通道且有明显标识； 2）人员流向按照“三区两通道”原则，设有污染区、潜在污染区、清 洁区，分区明确，污染区与潜在污染区之间设置两个缓冲区； 3）设置独立污物通道；设置可视传递间进行办公区（潜在污染区）向 隔离病房（污染区）的单向物品传递； 4）应制定医务人员穿脱防护用品的流程、按区域步骤制作流程图和配 置穿衣镜，严格遵守行走路线； 5）配备感染防控技术人员督导医务人员防护用品的穿脱，防止污染； 6）在污染区的所有物品未经消毒处理，不得带离污染区域。 1.2分区设置 1）设置独立的检查室、化验室、留观室、抢救室、药房、收费处等； 2）设置预检分诊处，对患者做好初步筛查； 3）对诊疗区域进行分区：有流行病学接触史且伴有发热及或呼吸道症 状，进入新冠疑似区域；无明确流行病学接触史的进入普通发热患者区 域。 1.3患者管理 1）发热门诊患者必须佩戴医用外科口罩； 2）仅允许患者本人进入候诊区，减少人员聚集； 3）尽量减少发热门诊患者等候时间，避免交叉感染； 4）做好患者及家属宣教，提早识别症状并采取基本预防措施。 2 1.4筛查、收治及排除 1）所有医务人员应掌握COVID-19流行病学特点与临床特征，按照诊疗规范标准（见 表1）对患者进行筛查； 2）对符合疑似筛查标准的患者进行核酸检测； 3）对不符合疑似筛查标准的，如无明确流行病学史，但症状尤其是影像学不能排除 者，建议专家会诊后综合判断； 4）首次核酸检测结果为阴性的间隔24小时复测，两次阴性且临床表现可排除的，予以出 院。临床表现不可排除的，继续间隔24小时持续复测，直至排除或确诊； 5） 确诊病例应定点集中收治，并评估病情严重程度（普通隔离病房收治或重症监护隔 离病房收治）。 表1 COVID-19疑似病例筛查标准表 ① 发病前14天内，有病例高发地区或国家旅行史或居住史； ②发病前14天内，与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性 者）有接触史； 流行 病学史 ③发病前14天内，曾接触过来自病例高发地区或国家的发 热或有呼吸道症状的患者； ④ 聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级 等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。 符合任1条 流行病学史, 且符合任2 条临床表现 无流行病学 史，且符合 3条临床表 现 是 是 无流行病学 史，符合1-2 条临床表 现，但影像 学不能排除 ① 发热和/或呼吸道症状； 临床 表现 ② 具有以下肺炎影像学特征：早期呈现多发小斑片影及间 质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、 浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见； ③ 发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。 是否为疑似 专家 会诊 3 新冠肺炎防治手册 隔离病区 2.1适用范围 包括隔离留观病区、隔离病区、隔离重症监护病区。建筑布局和工作流 程应符合医院隔离技术规范等有关要求。设置负压病区的医疗机构应按 相关要求实施规范管理。严格限制人员出入。 2.2布局设置 参照发热门诊 2.3病室要求 1）疑似患者和确诊患者分病区安置； 2）疑似患者单人单间，病室内配备有独立卫生间等生活设施，确保患 者活动范围固定于隔离病室内； 3）确诊患者可同病室安置，床间距≥1.2米，病室内配备有独立卫生间 等生活设施，确保患者活动范围固定于隔离病室内。 2.4患者管理 1）谢绝家属探视和陪护，患者可携带电子通信设备与外界沟通； 2）开展就诊患者教育，使其了解新冠病毒的防护知识，指导其佩戴外 科口罩、正确洗手、咳嗽礼仪、医学观察和居家隔离等。 4 二. 工作人员管理 工作管理 1）工作人员进入隔离区域前，对穿脱个人防护用品必须经过严格培训和 考核，合格后才能进入； 2）工作人员实行小组制模式。组内人员分时段进入隔离区域（污染区）， 建议每次在隔离区域时间一般不超过4小时； 3）集中安排治疗、检查、消毒等工作，减少工作人员进出隔离病房频率； 4）下班前应当进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。 健康管理 1）隔离区域一线工作人员（医护、医技、物业后勤）统一安排隔离住宿，不得 自行外出； 2）提供营养膳食，增强医务人员免疫力； 3）为所有上岗的员工建立健康档案，一线工作人员主动开展健康监测，包 括体温和呼吸系统症状等；联合专家协助解决各种心理、生理问题； 4）如出现发热等不适，应立即进行单独隔离，并进行新冠病毒核酸检测排查； 5）隔离区域一线工作人员需结束隔离区工作的，应进行新冠病毒核酸检 测，为阴性后定点集中隔离14天，方可解除医学观察。 5 新冠肺炎防治手册 三. COVID-19相关个人防护管理 防护用品 防护等级 适用范围 一次性工作帽 一级防护 一次性外科口罩 工作服 预检分诊、普通门诊 必要时戴一次性乳胶手套 或（及）穿一次性隔离衣 一次性工作帽 医用防护口罩(N95) 二级防护 工作服 一次性医用防护服 一次性乳胶手套 护目镜 三级防护 发热门诊 隔离病区（含重症监护病区） 疑似/确诊患者非呼吸道标本检验 疑似/确诊患者影像学检查 疑似/确诊患者手术器械的清洗 一次性工作帽 疑似/确诊患者可能发生呼吸道 医用防护口罩(N95) 分泌物、体（血）液喷射或飞溅 工作服 的工作时（如气管插管、气管切 一次性医用防护服 开、纤维支气管镜、胃肠镜等） 一次性乳胶手套 为确诊/疑似患者实施手术、尸检 全面型呼吸防护器或正压式头套 新冠核酸检测 备注： 1.所有医疗场所工作人员均佩戴医用外科口罩； 2.急诊、感染科门诊、呼吸科门诊、口腔科、普通内镜检查（如胃肠镜、纤维支气管镜、 喉镜等）工作人员在一级防护的基础上，医用外科口罩升级为医用防护口罩（N95)； 3.疑似/确诊患者呼吸道标本采集时二级防护基础上戴防护面屏。 6 四. COVID-19疫情期间院感流程 COVID-19相关个人防护用品穿脱流程 1.更换专用工作服、工作鞋 7.戴外层一次性乳胶手套 6.戴护目镜，穿防护服 2.执行手卫生 8.穿戴完毕 5.戴里层一次性丁腈/乳胶手套 3.戴一次性帽子 4.戴医用防护口罩(N95) 穿个人防护用品： 更换专用工作服、工作鞋 —— 执行手卫生 —— 戴一次性帽子 —— 戴医用防护口罩（N95）—— 戴里 层一次性丁腈手套/乳胶手套——戴护目镜，穿防护服（备注：对于无脚套防护服，加穿防水靴 套），穿一次性隔离衣（根据需要），戴面屏/正压呼吸头罩（根据需要）——戴外层一次性乳胶手套 7 新冠肺炎防治手册 1.更换手套 6.脱里层一次性乳胶手套 2.脱隔离衣，连外层手套 7.脱除完毕 3.摘除护眼罩 5.摘帽子 4.摘口罩 脱个人防护用品： 手卫生，去除外表面肉眼可见血体液污染物 —— 手卫生，更换外层手套 ——摘去正压呼吸头罩或自 吸过滤式全面罩/面罩（根据需要）——手卫生——脱一次性隔离衣，连外层手套（根据需要）—— 手卫生，戴外层手套 —— 进入缓冲区 ① —— 手卫生，脱防护服，连外层手套（里面反转在外，往 下卷）（备注：如有防水靴套，一并脱去）—— 手卫生 —— 进入缓冲区 ② —— 手卫生，摘除护眼 罩 —— 手卫生，摘口罩 —— 手卫生，摘帽子 —— 手卫生，脱里层一次性乳胶手套 ——手卫生， 离开缓冲区 ② —— 手卫生，沐浴更衣，进入清洁区 8 隔离病区环境消毒流程 2.1地面、墙壁的消毒 1）有肉眼可见污染物时，应先完全清除污染物（按血液体液等溢出处理）； 2）用1000mg/L含氯消毒液拖地、喷洒或擦拭消毒； 3）消毒作用时间不少于30分钟； 4）每日三次，有污染时随时消毒。 2.2物体表面的消毒 1）有肉眼可见污染物时，应先完全清除污染物（按血液体液等溢出处理）； 2）用1000mg/L含氯消毒液或含氯消毒湿巾擦拭，作用30分钟后清水擦拭干净，每日 三次（如有污染时随时消毒）； 3）擦拭时应按从洁到污的顺序：先擦接触较少的物体表面，再擦拭经常接触的物体表 面（擦完一个物表更换一块湿巾）。 2.3空气消毒 1）等离子空气消毒机可以在有人环境下使用，可持续运行进行空气消毒； 2）无等离子空气消毒机，也可以使用紫外线灯消毒，照射时间1小时，每日三次。 2.4排泄物及污水处置 1）在进入市政排水管网前需进行消毒处理，定时投加含氯消毒剂，（初次投加，有效 氯40mg/L以上），并确保消毒1.5小时； 2）消毒后污水应当符合医疗机构水污染物排放标准，总余氯量达10mg/L。 9 新冠肺炎防治手册 COVID-19患者血液体液呕吐物等溢出处理流程 3.1少量(<10mL)血液体液溢出 1）方案一：含氯消毒湿巾(含有效氯5000mg/L)覆盖作用后去除污 染物，再用含氯消毒湿巾(含有效氯5000mg/L)擦拭2遍； 2）方案二：用一次性吸水材料如纱布、抹布等，沾取5000mg/L的 含氯消毒液，小心移除。 3.2大量(>10mL)血液体液溢出 1）首先放置好隔离标识； 2）采用方案一或方案二执行操作： ①方案一：用清洁吸附巾(含过氧乙酸，每张可吸附1L)吸附溢出液 体，作用30分钟，去除污染物后进行清洁； ②方案二：使用含吸水成分的消毒粉或漂白粉完全覆盖，或用一次 性吸水材料完全覆盖后用足量的10000mg/L的含氯消毒液浇在吸水 材料上(或采用能达到高水平消毒的消毒干巾)，作用30分钟以上， 小心清除干净。 3）患者溢出的排泄物、分泌物、呕吐物等采用专门容器收集，用含 20000mg/L含氯消毒剂，按污染物、消毒剂比例1:2浸泡消毒2小时； 4）清除污染物后，对污染的环境物体表面进行消毒； 5）盛放污染物的容器可用含有效氯5000mg/L的消毒剂溶液浸泡消 毒30分钟，然后清洗干净； 6）清理的污染物按医疗废物集中处置； 7）使用后物品均放入双层医疗废物垃圾袋，按医疗废物处理。 10 COVID-19相关可复用医疗器械消毒 4.1正压头套消毒 正压式头套 头罩 电机及背带 电池表面 颗粒物滤盒 呼吸管 禁止拆下过滤盒 使用1000mg/L含氯消毒剂进行多次反复擦拭，作用30分钟 使用1000mg/L含氯消毒剂 进行浸泡，作用30分钟 用软布蘸取清洗液(清水)反复均匀擦拭所有部分 清水冲洗 待干燥后放入自封袋中备用 不要让液体进入 主机出风口或电机 擦拭时需小心清 洁位于电机底部 的电池触点周围， 不要直接接触电 池触电。 在下次使用或储 存之前，确保该 区域完全干燥。 擦拭外表时注意 不要触碰滤芯处; 根据产品说明书 滤芯使用时间及 时更换。 备注：以上头罩部分的消毒流程仅针对可复用头罩（一次性头罩除外）。 11 新冠肺炎防治手册 4.2消化内镜及支气管镜清洗消毒处理流程 1）将内镜及复用按钮放入0.23%过氧乙酸水槽中（测试消毒液浓度， 确保有效使用）； 2）连接内镜各通道灌流管路，用50毫升注射器往管路里注入0.23%过 氧乙酸液体，使之充分充盈，静置5分钟； 3）卸除灌流管路，用一次性内镜专用清洗刷刷洗内镜各腔道及按钮； 4）按钮放入含酶超声波震荡仪震荡，内镜连接各通道灌流管路，用50 毫升注射器往管路里注入0.23%过氧乙酸液体，持续冲洗5分钟，注入 空气干燥1分钟； 5）用50毫升注射器往管路里注入清水，持续冲洗3分钟，注入空气干 燥1分钟； 6）进行内镜的泄露测试； 7）放入全自动内镜洗消机，设置高水平消毒进行处理； 8）送消毒供应中心，环氧乙烷灭菌。 4.3其他可复用医疗器械预处理 1）无明显污染物时先用含氯消毒剂1000mg/L浸泡至少30分钟； 2）有明显污染物时用含氯消毒剂5000mg/L浸泡至少30分钟； 3）干燥后，密闭打包送消毒供应中心。 COVID-19相关感染性织物消毒流程 5.1感染性织物 1）患者使用的衣物、床单、被套、枕套； 2） 病区床帘； 3） 环境清洁使用的地巾。 12 5.2收集方法 1） 第一层用一次性水溶性塑料袋包装，用配套扎带封装； 2） 第二层用塑料袋包装，用鹅颈式封口，用扎带封装； 3） 最后装黄色织物袋用扎带封口； 4） 贴特殊感染标识及科室名称，送洗衣房。 5.3存储和洗涤 1） 注意与其他感染性织物（非新冠）分开存放，专机洗涤； 2） 使用含氯消毒剂洗涤消毒，温度90度，时间不少于30分钟。 5.4运输工具消毒 1） 运输工具专用； 2） 运送感染性织物后一用一消毒； 3） 采用有效氯1000mg/L含氯消毒液擦拭，作用30分钟后，清水擦拭干净。 COVID-19相关医疗废物处理流程 1）疑似或确诊患者所有的废弃物都应视为医疗废物； 2）产生的医疗废物放入双层医疗废物袋，鹅颈式封口，扎带封装，喷洒含 1000mg/L含氯消毒液； 3）利器置入塑料利器盒内，封口后喷洒含1000mg/L含氯消毒液； 4）置入医疗废物转运箱，上贴特殊感染标识，密闭转运； 5）专人定时按指定路线回收至医废暂存点，定点单独存放； 6）由医疗废物回收机构回收处置。 13 新冠肺炎防治手册 COVID-19相关工作人员职业暴露处理流程 发生COVID-19相关职业暴露 眼睛等黏膜暴露 锐器伤 呼吸道直接暴露 干净的纸巾或纱布去除 用大量生理盐水 近心端向远心端 立即离开隔离区， 污物，在用0.5%碘伏或 冲洗或0.05%碘 挤出血液-流动水 用大量生理盐水 75%酒精擦拭消毒3分钟 伏冲洗消毒 冲洗伤口-75%酒 或0.05%碘伏漱 精或0.5%碘伏 口， 用棉签蘸75% 消毒 酒精轻轻旋转擦 完整皮肤暴露 破损皮肤暴露 以上，流动水冲洗干净 拭鼻腔 撤离隔离区，进入指定隔离房间 报告相关部门 除完整皮肤暴露外，其余情况暴露者单间隔离观察14天， 如有症状及时报告相关部门 1）皮肤暴露：被大量肉眼可见的患者体液、血液、分泌物或排泄物等污物直接 污染皮肤； 2）粘膜暴露：被肉眼可见的患者体液、血液、分泌物或排泄物等污物直接污 染粘膜（如眼睛、呼吸道）； 3）锐器伤：被直接接触了确诊患者体液、血液、分泌物或排泄物等污物的锐 器刺伤； 4）呼吸道直接暴露：在未戴口罩的确诊患者1米范围内口罩脱落，暴露口或鼻。 14 COVID-19患者相关手术感控流程 8.1手术室环境及人员防护要求 1）安排在负压手术室。提前开启负压手术室，保持合适温度、湿度及负压； 2）备齐手术必需物品，尽量使用一次性的手术物品； 3）所有进入手术间参与手术人员（包括手术医生、麻醉医生、洗手护士、手术室巡回 护士）均在缓冲间穿戴好防护用品：戴双层帽子，医用防护口罩，医用护目镜，医用防护 服，靴套，乳胶手套，正压头套； 4）手术操作人员及洗手护士在以上基础上穿戴一次性无菌手术衣、无菌手套； 5）患者根据情况可戴一次性帽子及一次性外科口罩； 6）缓冲间巡回护士在负压手术间缓冲区内负责物品传递； 7）手术期间，关闭缓冲间及手术间门，手术间达到负压状态方可实施手术； 8）杜绝无关人员进入该手术间。 8.2手术后的终末消毒处理流程 1）医疗废物：按新冠相关医疗废物处理； 2）可复用医疗器械：按新冠相关可复用医疗器械消毒流程消毒处理； 3）医用织物：按新冠相关感染性织物消毒流程消毒处理； 4）物体（器械台、操作台、手术床等仪器设备）表面： ①有肉眼可见血液、体液污染时，应先完全清除污染物再消毒（按血液体液等溢出处理）； ②无肉眼可见污染物时，使用含1000mg/L有效氯的消毒剂擦拭保持作用30分钟； 5）地面、墙壁： ①有肉眼可见血液、体液污染时，应先完全清除污染物再消毒（按血液体液等溢出处理）； ②无肉眼可见污染物时，使用含1000mg/L有效氯的消毒剂擦拭保持作用30分钟； 6）室内空气：关闭层流、送风；使用紫外线灯照射消毒至少1小时；再开启机组自净至少2小时。 15 9 新冠肺炎防治手册 COVID-19疑似/确诊患者尸体处理流程 1）个人防护：工作人员做好个人防护：穿戴工作服、一次性工作帽、一 次性手套和长袖加厚橡胶手套、医用一次性防护服、医用防护口罩或动 力送风过滤式呼吸器、防护面屏、工作鞋或胶靴、防水靴套、防水围裙 或防水隔离衣等； 2）尸体护理：用3000-5000mg/L的含氯消毒剂或0.5%过氧乙酸棉球或 纱布填塞患者口、鼻、耳、肛门、气管切开处等所有开放通道或创口； 3）包裹：用浸有消毒液的双层布单包裹尸体，装入双层密闭防渗漏含氯 消毒液的尸体包裹单； 4）由医院隔离病区工作人员经污染区至专用电梯送出病区，派专用车辆 直接送至指定地点尽快火化； 5）终末消毒：病室及电梯进行终末消毒。 五．数字化支撑疫情防控 降低患者就诊交叉感染风险 1）提供并引导公众利用互联网医院功能处理慢病等非紧急医疗需求，减 少实体医院人流量，降低就诊的交叉感染风险； 2）对于必须前往医院的患者，通过互联网医院精确预约就诊时段，给予 交通、停车、到达时间、防护措施、分诊信息、室内导航等必要的指 导，并提前在线做好患者的全面资料收集，提高诊疗效率，减少患者在 医院滞留时间； 3）引导患者充分利用数字化自助设备，减少人群接触，降低交叉感染风险。 降低医务人员工作强度和感染风险 1）通过远程会诊、远程MDT，汇聚专家智慧，给疑难病症以最佳治疗方案； 2）利用移动查房和远程查房，减少医务人员不必要的暴露风险，降低工 作强度，节约防护物资； 3）通过电子健康码和提前推送的在线流行病学调查问卷，掌握患者最新 的健康状况，一方面指导患者，特别是发热或疑似患者有效分流就诊； 另一方面，保证医务人员在各个业务节点均能提前识别患者健康状况， 有效防范感染风险； 4）利用发热门诊患者专科电子病历和新冠肺炎CT影像AI系统，降低工作 强度，快速识别疑似患者，减少漏诊。 16 快速响应抗疫紧急需求 1）基于云医院系统弹性扩展业务所需的数字化基础资源，即时部署疫情应急响应所需 的信息系统，例如新设立的发热门诊、发热留观室和隔离病房等抗疫专设部门所需的数 字化系统； 2）利用互联网架构的医院信息系统，一方面实现医务人员在线培训并一键部署使用系 统，另一方面方便系统运维人员实时远程维护，快速发布业务所需新功能。 【浙一互联网医院—互联网医疗典范】 自疫情发生以来，浙一互联网医院快速加入浙江省互联网医院新冠肺炎义诊通道，开 设专家团队义诊，提供24小时免费在线答疑，为全国乃至全球的患者提供远程医疗服 务，让患者足不出户就能享受到浙大一院优质医疗服务，也减少了因为就医而引起的 疫情播散和院内交叉感染。截至3月14日，浙一互联网医院共在线服务患者逾万人。 ●浙江省互联网医院使用说明 ①下载支付宝APP； ②打开支付宝（国内版）便可进入“浙江省互联网医院平台”； ③选择医院(浙江大学医学院附属第一医院)； ④咨询申请，等待接诊； ⑤医生接诊后会有消息提醒，打开支付宝，点击【朋友】-【生活号】； ⑥点击【浙江省互联网医院平台】，进入查看详情，进入咨询。 【构建浙大一院国际医生交流平台实践】 随着疫情发展，为了提高国际救治水平，浙大一院联合阿里巴巴创建了 “浙大一院国 际医生交流平台”，通过在线实时多语言翻译、远程音视频会议等功能实现国内外医 生的即时抗疫经验交流，达到全球信息资源共享。 ●浙大一院国际医生交流平台使用说明 ①登录www.dingtalk.com/en下载钉钉； ②注册账号并登录； ③申请加入“浙大一院国际医生交流平台”； 方式一：点击【通讯录】-【加入企业/组织/团队】-输入团队号【YQDK1170】 方式二：扫描浙大一院二维码 ④填写姓名、所在国家、医疗机构名称加入； ⑤浙大一院管理员批准后，按照需求加入对应交流群； ⑥国外用户进入交流群后，可实现【图文信息交流AI辅助】、【远程音频指导】、 【诊疗指南文件阅读】。 17 新冠肺炎防治手册 第二部分 诊疗经验 一. 多学科协作个性化治疗 浙大一院收治的主要是重型及危重型COVID-19患者，病情变化快，常累及多 器官，需要多学科协助，医院整合感染科、呼吸内科、ICU、检验科、放射科、超 声医学科、药学部、中医科、精神卫生科、呼吸治疗科、康复医学科、营养科、护 理部等各专科力量组成COVID-19专家团队，建立完善的多学科协作诊疗（MDT） 机制，每日进行研讨，隔离病区医生通过互联网视频参与一起讨论，协同诊治，为 每位重型、危重型患者制订科学、系统、个性化的治疗方案。 科学决策是MDT的核心。讨论中既要发挥各学科专家的领域优势，又需集中和 聚焦诊疗中的关键问题，出现多种意见与建议时，需要能把控全局、经验丰富的专 家进行整合，确定最终治疗方案。 系统分析是MDT的关键。高龄的、存在基础疾病的患者容易进展为危重症，在 关注COVID-19疾病演化同时，患者的基础状况、合并症、并发症、每日的检验检 查结果要做综合分析，研判病情趋势，做好提前干预，阻断疾病进展，抗病毒、氧 疗、营养支持等措施要积极。 个性化诊治是MDT的结果。治疗方案要做到因人施策、精准施策，充分考虑不 同个体、不同病程、不同类型的患者治疗上的差异性。 我们的经验是多学科协作诊治机制可以有效提高COVID-19的诊治效果。 18 二. 病原学与炎症指标检查 1 SARS-CoV-2核酸检测 1.1标本采集 选择合适的标本类型、正确的采集方法和时机对提高检测灵敏度十分重要。标本类型 包括：上呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物）、下呼吸道标本（痰液、气道 抽取物、肺泡灌洗液）、血液、粪便、尿液和结膜分泌物等。痰等下呼吸道标本检出 核酸阳性率高，应优先采集。SARS-CoV-2在Ⅱ型肺泡细胞（AT2）中增殖，其释放峰 值（peak of viral shedding）出现在发病后3~5d。因此，发病初期如核酸检测阴性， 应连续随访采样检测，核酸阳性率会明显提高。 1.2核酸检测 核酸检测是诊断SARS-CoV-2感染的首选方法。根据试剂盒说明书进行，一般过程：痰 标本等经过前处理，并裂解病毒提取核酸，再用实时（real-time）荧光定量PCR技术 扩增SARS-CoV-2的3个特异性基因：开放读码框架1a/b（ORF1a/b）、核壳蛋白 （N）及包膜蛋白（E）基因，检测扩增后荧光强度获得结果。核酸阳性判断标准： ORF1a/b基因阳性，和/或N基因、E基因阳性。 多种类型标本联合检测核酸有利于提高诊断阳性率。在呼吸道标本核酸阳性的确诊患 者中，约30%-40%的患者可在其血液中检测到病毒核酸；约50%-60%的患者可在粪便 中检测到病毒核酸；尿液标本核酸检出阳性率很低。呼吸道标本、粪便、血液等多种 类型标本联合检测有利于提高疑似病例的诊断灵敏度、患者疗效观察和制定合理的出 院后隔离管理措施。 2 病毒分离培养 病毒培养必须在获得资格的生物安全三级（BSL-3）实验室开展。简要过程：留取患者 痰液、粪便等新鲜标本，接种于Vero-E6细胞进行病毒培养，96h后观察细胞病变效应 （CPE），并检测培养液病毒核酸阳性即提示培养成功。病毒滴度测定：将病毒原液按 10倍系列稀释后，采用微量细胞病变法测定TCID50，或采用蚀斑试验计数蚀斑形成单 位（plaque forming unit，PFU）测定病毒感染活力。 3 血清抗体检测 SARS-CoV-2感染后会产生特异性抗体。血清抗体测定方法有：胶体金免疫层析法、 ELISA、化学发光免疫分析等。患者血清特异性IgM阳性，或恢复期特异性IgG抗体滴 度较急性期升高4倍及以上，可作为核酸检测阴性疑似患者的诊断依据。通过随访监 测，发现在患者发病后10天可检出IgM，发病后12天检出IgG，并随着血清抗体水平升 高，病毒核酸载量逐渐下降。 19 4 新冠肺炎防治手册 炎症反应指标的检测 建议开展C反应蛋白、降钙素原、铁蛋白、D-二聚体、淋巴细胞总数及 亚群、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、INF-γ等反应机体炎症与免疫状态 的检查，有助于判断临床进程，预警重症、危重症倾向，并为治疗策 略制订提供依据。 大多数新冠肺炎患者降钙素原正常，C反应蛋白显著升高，C反应蛋白 迅速大幅升高提示可能出现继发感染。重症患者D-二聚体水平显著升 高，是患者预后不良的潜在危险因素。发病初期淋巴细胞总数较低的 患者一般预后较差，且重症患者外周血淋巴细胞数量呈进行性减少。 重症患者IL-6、IL-10表达水平显著上升，监测IL-6、IL-10水平有助于 评估患者重症化风险。 5 继发细菌真菌感染的检测 重症、危重症患者易继发细菌、真菌感染。根据感染部位采集合格标 本进行细菌、真菌培养。怀疑肺部继发感染，宜采集深部痰标本、气 管吸出物、肺泡灌洗液和毛刷标本等进行培养。高热患者应及时进行 血培养。留置导管的疑似脓毒症患者，同时送检外周静脉血和导管血 进行培养。怀疑真菌感染患者，除真菌培养外，还建议至少每周两次 送检血液G试验和GM试验。 6 实验室安全防护 应依据不同的实验操作风险程度确定生物安全防护措施。呼吸道标本 采集、核酸检测和病毒培养等操作，个人防护应按照BSL-3级实验室防 护要求。血常规、生化、免疫检验等常规检验操作，个人防护应按照 BSL-2级实验室防护要求。标本运送应采用符合生物安全要求的专用运 输罐和运输箱。所有实验室废弃物均应严格高压消毒处理。 20 三. COVID-19患者肺部影像学表现 肺部影像学检查在COVID-19诊断、疗效监测及出院评估中具有重要价值。检查方 法首选肺部高分辨率CT；对于不便搬动的危重型患者，可选择床旁X线检查。一般于 入院当日行基线肺部CT检查，若治疗后疗效不理想，2~3d后可复查肺部CT；治疗后 症状稳定或好转，可5~7d后复查；危重型患者须每日复查床边胸片。 COVID-19患者肺部CT早期多表现为位于肺外带、胸膜下、下叶分布的多发性斑 片状磨玻璃阴影，病灶长轴多与胸膜平行；部分磨玻璃样病灶内可见小叶间隔增厚和 小叶内间隔增厚，呈细小网格状，为“铺路石征“；少数病例可表现为单发、局部病 变，或表现为沿支气管分布、伴周边磨玻璃样改变的结节/斑片状病灶。病情进展多发 生在病程7-10天，可表现为病灶范围扩大，大片肺实变，内可见支气管充气征。危重 症患者可表现为实变范围进一步扩大，全肺密度增高实变，呈“白肺”征像。病情缓 解后，磨玻璃样阴影可完全吸收，部分实变病灶会遗留条索样或网格样纤维化病灶。 对于病变累及多叶，尤其是动态观察发现病灶范围增大者，须警惕疾病加重。具备典 型肺部CT表现者，即使核酸检测阴性，亦应隔离并连续行核酸检测(见图1-6）。 COVID-19肺CT典型表现：图1、图2 磨玻璃渗出；图3 结节及斑片状渗出；图4、图5 肺实 变；图6 广泛实变，表现为“白肺” 21 新冠肺炎防治手册 四. COVID-19患者诊治中支气管镜技术的应用 支气管镜技术在COVID-19患者诊治中具有以下价值： 1）留取深部气道标本，提升病毒核酸检出阳性率及病原体培养准确 率，合理指导抗菌药物应用； 2）吸痰，清除血痂，解除气道梗阻； 3）协助建立人工气道，引导气管插管或经皮气管切开； 4）气道内给药，如滴注α-干扰素、N-乙酰半胱氨酸。 危重症患者气管镜下可见支气管粘膜广泛充血肿胀，管腔内大量粘 液样分泌物潴留，严重者可见粘稠胶冻样痰液堵塞气道，见图7。 图7 COVID-19气管镜下表现：支气管粘膜肿胀充血；管腔内见大量粘 液样分泌物 五. COVID-19诊断与临床分型 临床上应做到早诊断、早治疗、早隔离。动态观察肺部影像、氧 合指数、细胞因子水平，早期发现有重症、危重症倾向的患者。 SARS-CoV-2核酸阳性是COVID-19确诊的金标准，但核酸检测存在假 阴性现象，因此对于肺部CT高度疑似COVID-19者，即使核酸检测阴 性，可先按临床诊断病例处理，进行隔离治疗并连续进行标本联合送 检。 COVID-19诊断标准遵循我国新冠病毒肺炎诊疗方案，综合流行病 学史（包括聚集性发病）、临床症状（发热和呼吸道症状）、肺部影 像、SARS-CoV-2核酸检测、血清特异性抗体等因素来明确诊断。 22 临床上分为： 1 轻型，临床症状轻微，影像学未见肺炎表现; 2 普通型，具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现; 3 重型，成人符合下述任何一条者：呼吸频率≥30次/min；或静息状态下指氧饱和度≤ 93%；或者动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg；肺部影像学显示 24-48小时内病灶明显进展＞50%者按重型管理; 4 危重型，符合以下情况之一者：出现呼吸衰竭且需要机械通气；或者出现休克；或者 合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。 针对危重型，我们根据氧合指数、呼吸系统顺应性等情况，进一步分为早期、中期、 晚期。 ●早期：100mmHg<氧合指数≤150mmHg，呼吸系统顺应性≥30mL/cmH2O，未 合并肺以外脏器功能衰竭的，通过积极抗病毒、抗细胞因子风暴、对症支持处理，恢 复机会较大。 ●中期：指氧合指数60mmHg<氧合指数≤100mmHg，30mL/cmH2O>呼吸系统顺 应性≥15mL/cmH2O，可同时合并其他脏器功能轻中度受损。 ●晚期：指氧合指数≤60mmHg，呼吸系统顺应性<15mL/cmH2O两肺弥漫性实变， 需要人工膜肺支持，或出现其他重要脏器功能衰竭的，死亡风险显著提高。 六. 抗病毒治疗及时消除病原体 抗病毒治疗越早越好，可以减少重症、危重症的发生。COVID-19虽然缺乏有明确 临床证据的有效抗病毒药物，根据我国新冠病毒肺炎诊疗方案，结合冠状病毒结构特 征，现阶段我们采取的抗病毒策略如下： 1 抗病毒方案 我们以洛匹那韦/利托那韦片2片po q12h联合阿比多尔片200mg po tid作为基础方 案；使用该方案，49例患者出现第一次病毒核酸检测阴性平均时间为12d（95%可信 区间8～15d），持续病毒核酸检测阴性时间（持续2次以上病毒核酸检测阴性且两次 间隔24h）为13.5d（95%可信区间9.5～17.5d）。 23 新冠肺炎防治手册 基础方案效果不佳，可以尝试使用磷酸氯喹（18岁-65岁成人。体重 >50公斤者，每次500mg bid；体重<50公斤者，第一、二天每次 500mg bid，第三至第七天每次500mg qd）。 我国新冠病毒肺炎诊疗方案推荐使用干扰素雾化吸入治疗，我们建议 在负压病房进行。因雾化易诱发气溶胶播散，不建议普通病房内开展 雾化吸入治疗。 根据艾滋病患者用药经验，达芦那韦/考比司他的不良反应相对较轻， 体外病毒抑制试验具有一定程度抗病毒活性，对不耐受洛匹那韦/利 托那韦的患者，在通过伦理审查后可考虑口服达芦那韦/考比司他 （1片 qd）或者法匹那韦（首剂1600mg，后续600mg tid）代替。 不建议同时应用3种及以上抗病毒药物。 2 疗程 磷酸氯喹疗程≤7天；其他方案的疗程尚未确定，一般为2周，或痰液 病毒核酸检测结果持续3次以上阴性可考虑停用抗病毒药物。 七. 抗休克及抗低氧血症维持生命体征 COVID-19从重型向危重型发展时，患者可出现严重低氧血症、细 胞因子风暴、继发重型感染，进而发生休克，出现组织灌注障碍，甚 至多器官功能衰竭，治疗上以纠正诱发因素和液体复苏为主。人工肝 血液净化系统可迅速清除炎症介质，消除细胞因子风暴，可阻断休克 和低氧血症、呼吸窘迫的发生。 1 酌情使用糖皮质激素 对于重型、危重型，早期、适量、短程糖皮质激素治疗既有利于控制 细胞因子炎症风暴，阻止病情进展，缩短病程，又可避免长期大量使 用糖皮质激素导致的不良反应和并发症。 1.1适应证 ①符合重型、危重型诊断者可早期使用；②高热（体温超过39℃）持 续不退；③影像学提示受累肺叶面积大（30%以上肺叶受累），有磨 玻璃渗出；④肺部影像学表现进展迅速且受累面积明显增多（48h复 查肺部CT提示进展超过50%）；⑤IL-6≥5倍正常值上限。 24 1.2使用方法 根据炎症损伤程度，甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）常规起始剂量每天0.75~1.5mg/kg 分1~2次静脉注射；对于常规剂量不能控制体温，或者细胞因子仍然显著升高的重症 患者可以考虑40mg q12h，危重症患者可以使用40mg-80mg q12h。治疗期间，密 切监测体温、血氧饱和度，每隔2~3d复查血常规、C反应蛋白、细胞因子、生化指 标、血糖、肺部CT等评估病情及疗效。如病情改善，体温正常，或肺部影像有吸收， 则每3~5d激素减半，减至每日20mg/d后序贯甲泼尼龙（美卓乐）口服,根据病情确定 疗程。 1.3治疗期间注意事项 ①治疗前完善结核菌感染T细胞斑点（T-SPOT）试验、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒标 志物等检测，避免在激素治疗过程中激活潜在感染；②根据情况应用质子泵抑制剂、 钙剂预防并发症；③监测血糖，一旦出现血糖升高，皮下注射胰岛素控制血糖；④监 测血钾，纠正低钾血症；⑤监测肝功能，及时进行护肝治疗；⑥出现多汗、自汗者， 可试用中药；⑦出现兴奋、睡眠障碍者，临时给予镇静催眠药。 2 人工肝治疗消除细胞因子风暴 人工肝系统集成血浆置换、吸附、灌流，血液/血浆滤过等技术，用于清除炎症介质、内 毒素及中小分子有毒有害物质，补充白蛋白、凝血因子等有益物质，调节水电解质、酸 碱平衡；能阻断“细胞因子风暴”，纠正休克，减轻肺部炎症，改善呼吸功能；同时有 助于恢复机体免疫稳态、改善体内代谢紊乱状态、有利于容量精准管理、改善肝、肾等 多器官功能，以提高重型、危重型患者的救治成功率，降低病死率。 2.1适应证 ①血炎症因子（如IL-6等）浓度≥正常上限5倍，或每日上升速度≥1倍； ②肺部影像学快速进展，CT或X线提示肺受累百分比每天进展10%或以上； ③基础疾病需要人工肝治疗患者； 符合①+②的患者，或符合③的患者。 2.2相对禁忌证 在危重型患者抢救中，无绝对禁忌证，但出现以下情况须谨慎使用： ①严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者；②对治疗过程中所用血制品或药品如血 浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者；③急性脑血管意外或严重颅脑损伤者；④慢性心 功能不全，心功能分级为Ⅲ级及以上者；⑤尚未纠正的低血压、休克；⑥严重的心律 失常。 建议进行血浆置换联合血浆吸附或双重血浆分子吸附、灌流及滤过，血浆置换量建议 2000mL以上。具体操作方案请参考《人工肝血液净化系统应用于重型、危重型新型冠 状病毒肺炎治疗的专家共识》。 我院经过人工肝治疗的危重型患者，ICU住院时间明显缩短；血清细胞因子 IL-2/IL-4/IL-6/TNF-α水平显著下降，呼吸改善，氧饱和度提升。 25 3 新冠肺炎防治手册 氧疗纠正低氧血症 COVID-19呼吸功能受损以低氧血症最为突出。如何及时、有效地纠正 低氧血症、缓解患者呼吸窘迫和缺氧导致的继发器官损伤和功能障碍 对改善患者预后具有重要意义。 3.1氧疗 1）氧疗同时持续指氧饱和度监测 大多数患者初期氧合并不差，但部分患者氧合功能可能快速恶化。因 此，氧疗同时建议持续指氧饱和度监测。 2）氧疗时机 不吸氧情况下指氧饱和度（SpO2）>93%，且无明显呼吸窘迫症状时， 可不给予氧疗。部分COVID-19重型患者虽然PaO2/FiO2<300，但呼吸 窘迫症状却不明显，建议氧疗。 3）氧疗目标 建议维持氧饱和度目标SpO293%-96%。若合并慢性II型呼吸衰竭，降 低氧饱和度目标至SpO288%-92%；日常活动下SpO2频繁降至85%以 下时，提高氧浓度至92%-95%，监测PaCO2水平。 4）控制性氧疗 PaO2/FiO2是比较准确的评价氧合功能指标。若病情进展、PaO2/FiO2<300mmHg的患者，FiO2的稳定性、可监测性非常重要。推荐首 选控制性氧疗。 静 息 状 态 下 S p O 2 < 9 3 % 、 Pa O 2 / F i O 2 < 3 0 0 m m H g （ 1 m m H g=0.133kPa）、呼吸频率>25次/min或影像学表现进展明显时，建议 给予高流量吸氧(HFNC），患者佩戴外科口罩。对于PaO2/FiO2介于 200-300mmHg且患者无明显胸闷气促主诉时，HFNC的气流量应从低 水平开始，逐渐达到40-60L/min。对于明显呼吸窘迫的患者，可直接 给予60L/min的初始流量。 部分患者氧合指数较低（<100mmHg），但一般情况较好，对于这部 分患者是否立即行气管插管，最重要的是关注原发病进展状况，综合 评估患者全身状态、代偿能力及疾病发展趋势。如果HFNC高流量 （60L/min）高浓度吸入（>60%）1-2小时内患者氧合指数持续降低 （<150mmHg）或呼吸窘迫症状明显加重或合并其他脏器功能不全， 尽早气管插管。 对于高龄（>60岁）合并症多或PaO2/FiO2<200mmHg的患者，建议 收住重症医学科。 3.2机械通气 1）无创通气（Noninvasive Ventilation, NIV） 26 COVID-19部分重症患者可快速进展至ARDS，过高的通气驱动和NIV可能加重肺损伤。 NIV导致的胃肠胀气和患者不耐受可能引起吸入性肺炎。我们不推荐对HFNC治疗失败 的患者常规使用NIV。若患者合并急性左心衰竭或慢性阻塞性肺病或免疫抑制时，可短 期使用（不超过2h）并密切监测，若患者窘迫症状或PaO2/FiO2无明显改善，尽早气 管插管。 NIV建议使用双回路的呼吸机；使用单管路无创呼吸机时在面罩和呼出阀之间加装病毒 过滤器；选择合适型号的面罩，减少漏气导致的病毒播散风险。 2）有创机械通气（Invasive Mechanical Ventilation，IMV） ①COVID-19危重症患者有创机械通气的原则 在保障患者基本通气和氧合需求的同时如何降低机械通气相关性肺损伤在COVID-19患 者治疗过程中至关重要。 ●严格限定潮气量4~8mL/kg理想体重。通常情况下，肺顺应性越低，预设的潮气量 也应越小; ●控制平台压<30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）、驱动压<15cmH2O; ●根据ARDSnet规范进行PEEP设定; ●通气频率18~25次/min，允许适度的高碳酸血症; ●潮气量过大、平台压和驱动压过高时，加强镇静镇痛、甚至给予肌肉松弛药。 ②肺复张 肺复张可能改善ARDS患者肺病变的不均一性，但同时存在严重的呼吸、循环并发症。 我们不推荐常规使用肺复张手法；若要使用，首先进行肺可复张性评估。 3）俯卧位通气 COVID-19危重症患者大多对俯卧位通气有良好反应，氧合和肺部力学可在短时间内得 到明显改善。我们建议对PaO2/FiO2<150mmHg或影像表现较重的患者在无禁忌的情 况下常规进行俯卧位通气，每次16小时以上。当仰卧位4小时以上患者PaO2/FiO2仍 >150mmHg时可暂停俯卧位通气。 对于尚未插管、无明显呼吸窘迫但氧合较差、影像学表现为明显的肺重力依赖区实变 的患者，可尝试清醒俯卧位通气。每次持续4小时以上，根据效果和耐受性调整，每天 可以反复多次俯卧位。 4）预防返流误吸 常规进行胃残余量和胃肠功能评估，尽早给予适量的肠内营养。推荐留置鼻肠管进行 空肠内营养、留置胃管进行持续减压；转运前停止肠内营养，50mL空针抽吸；无禁忌 时采用30°半坐位等。 5）液体管理 过多的液体输注常可显著加重COVID-19患者低氧血症。在保证患者循环灌注的情况下 应严格控制液体入量，对减少肺部渗出、改善氧合有积极作用。 27 新冠肺炎防治手册 6）呼吸机相关性肺炎（VAP）预防策略 ①选择合适型号的气管插管； ②使用带声门下吸引的气管插管（q2h，每次20mL空针筒抽吸）； ③确保气管插管的位置、深浅合适，妥善固定、避免牵拉； ④维持气囊压力30~35cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），q4h监测一次； ⑤涉及体位变动时进行气囊压力监测、冷凝水处理（双人配合倾倒， 倒入预置含氯消毒液的加盖容器中）、气囊上分泌物处理； ⑥及时清理患者口鼻分泌物。 7）撤机拔管时机和策略 当患者PaO2/FiO2>150mmHg时，可积极减停镇静剂唤醒，条件允许 尽早拔管；采用HFNC或NIV进行拔管后的续贯呼吸支持。 28 八. 抗继发感染合理使用抗菌药物 COVID-19是病毒感染性疾病，轻型及普通型患者不建议预防性使用抗菌药物；重 型患者需要结合具体情况谨慎决定是否预防性使用抗菌药物，对于病变范围广、气道 分泌物多、原有慢性气道疾病伴下呼吸道病原体定植史、使用糖皮质激素（按泼尼松 计）≥20mg×7d等情况的患者可考虑酌情使用抗菌药物，可选药物包括喹诺酮类、第 二或第三代头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂等；危重型患者，尤其是接受有创 机械通气的患者可考虑预防性使用抗菌药物，根据患者个体高危因素选择抗菌药物， 包括碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、利奈唑胺、万古霉素。 在治疗期间须密切监测患者症状、体征、血常规、C反应蛋白、降钙素原等指 标，出现病情变化须临床综合判断，在不能排除继发感染时须第一时间留取合格标本 进行涂片、培养，进行核酸、抗原抗体检测以便尽早明确感染病原体。出现下述情况 可经验性使用抗菌药物：①咳痰增多、痰液颜色变深，尤其是出现黄脓痰；②体温升 高，且不能用原发疾病加重解释；③白细胞、中性粒细胞数显著增多；④降钙素原≥ 0.5ng/mL；⑤病毒感染无法解释的氧合指数恶化或循环障碍及其他提示细菌感染的 病情改变。 病毒感染造成细胞免疫功能下降、糖皮质激素和/或广谱抗菌药物使用等因素导致 部分COVID-19患者有继发真菌感染风险，须对危重患者行呼吸道分泌物微生物监测， 包括涂片、培养；对可疑患者及时检测血或支气管肺泡灌洗液D-葡聚糖（G试验）、 半乳甘露聚糖（GM试验）。 以下患者须警惕侵袭性念珠菌病，可考虑给予氟康唑或棘白菌素类抗真菌治疗： ①广谱抗菌药物使用7天及以上；②胃肠外营养；③ 接受有创检查或治疗；④两个或 以上部位来源的标本培养念珠菌阳性；⑤G实验明显升高。 以下患者须警惕侵袭性肺曲霉病，可考虑给予伏立康唑、泊沙康唑或棘白菌素类 治疗：①糖皮质激素使用7天及以上；②粒细胞减少或缺乏；③慢性阻塞性肺病且既往 气道标本培养曲霉阳性；④GM明显升高。 29 新冠肺炎防治手册 九. 肠道微生态平衡营养支持 COVID-19患者由于病毒直接侵犯肠道黏膜、抗病毒抗感染等治疗 药物影响，部分患者合并腹痛、腹泻等消化道症状。经检测COVID-19患 者存在肠道微生态失衡，表现为肠道的乳酸杆菌、双歧杆菌等有益菌明 显减少。肠道微生态失衡可能会导致肠道细菌异位，引起继发感染，因 此要重视肠道微生态调节剂和营养支持对维持微生态平衡的治疗。 1 微生态制剂干预 1）微生态调节剂可减少细菌移位与继发感染。微生态调节剂增加肠道 优势菌，抑制肠道有害菌，减少毒素产生，减少菌群失调导致的感染。 2）微生态调节剂可改善患者消化道症状，部分患者出现消化道症状， 微生态调节剂可以通过抑制肠黏膜萎缩，使粪便中水分减少，改善粪 便性状和次数，减轻腹泻等症状。 3）有条件的医院可进行肠道菌群分析。根据菌群分析结果，尽早发现 肠道菌群紊乱，及早调整抗菌药物、给予益生菌制剂，减少肠道菌群 移位和肠源性感染的发生。 4）营养支持是维持肠道微生态平衡的重要手段。在有效评估营养风 险、胃肠道功能以及误吸风险的基础上，及时实施肠内营养支持。 2 营养支持 重型和危重型新冠肺炎病人在严重应激状态下，存在较高营养风险。 早期营养评估、胃肠道功能评估、误吸风险评估和及时营养支持对病 人的预后很重要。 1）首选经口进食：早期开通肠内营养，提供营养支持，滋养肠道，改 善肠粘膜屏障及肠道免疫功能，维持肠道微生态。 2）肠内营养路径：重型和危重型患者往往有急性胃肠功能损伤，表现 为腹胀腹泻，甚至胃瘫。对于气管插管病人，建议留置空肠营养管， 行幽门后喂养。 3）营养液选择：对于肠道损伤病人建议选择预消化的短肽制剂，便于 肠道吸收和利用，肠道功能较好的病人，可以选择热能较高的整蛋白 制剂，血糖高的患者，考虑选择适合控制血糖的营养制剂。 4）能量供应：每公斤体重25-30kcal，目标蛋白量为1.2-2.0g/kg·d。 5）营养输注方式：营养泵匀速输注，从小剂量开始逐步加量，有条件 的可以行营养液加热，减少喂养不耐受。 6）对于有误吸高风险的老年病人和腹胀明显的患者，可考虑暂行肠外 营养支持，待病情好转后再逐步过渡到自主饮食或肠内营养。 30 十. COVID-19患者的ECMO支持 COVID-19是攻击肺泡为主要靶点的新型高传染性疾病，重症患者主要累及肺部， 导致严重呼吸衰竭。体外膜肺氧合治疗（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）在COVID-19的应用，需要关注：干预时机与方式、抗凝与出血、与机 械通气的配合、清醒ECMO与早期康复训练、撤机标准、合并症处置等。 1 ECMO干预时机 1.1挽救性ECMO 机械通气支持状态下，72h采用保护性通气策略及俯卧位通气等措施，发生以下情况 之一，需要考虑进行挽救性ECMO干预： 1）PaO2/FiO2<80mmHg（不论PEEP水平）； 2）Pplat≤30，PaCO2>55mmHg； 3）出现气胸，漏气量>1/3潮气量，持续时间>48h； 4）循环恶化，去甲肾上腺素剂量>1μg/(kg×min)； 5）心肺复苏进行体外生命支持ECPR。 1.2替代性ECMO 对病情评估认为患者不适合长时间进行机械通气维持，无法达到预期目标，立即采用 ECMO方式进行替代，出现以下情况之一，应该考虑进行ECMO替代： 1）肺顺应性减退，采用肺复张干预方法后，呼吸系统顺应性<10mL/cmH2O； 2）纵膈气肿或者皮下气肿持续加重，并且预期48h内无法降低机械通气支持参数； 3）PaO2/FiO2<100mmHg，采用常规方法72h无法改善。 1.3早期清醒ECMO 部分患者经过评估，使用机械通气预期高参数维持时间>7d，且符合清醒ECMO的必要 条件，可能从中获益，需要符合以下所有标准： 1）患者意识清醒，有充分的配合度，能够理解ECMO运行的方式和维护要求； 2）没有合并神经肌肉疾病； 3）肺部损伤评分Murry>2.5分； 4）肺部分泌物不多，人工辅助吸引间隔>4h； 5）血流动力学稳定，无需血管活性药物辅助。 31 2 新冠肺炎防治手册 置管方式 COVID-19多数ECMO维持时间>7d，应该尽量采用seldinger方法超声 引导下外周置管，减少切开置管带来的出血损伤与感染风险，尤其对 于早期清醒ECMO的患者。血管条件差，无法通过超声方法判断选择合 适插管的患者，或者seldinger方法失败的患者才考虑进行切开置管。 3 模式选择 1）单纯呼吸功能损伤患者首选V-V模式，不应该为了可能发生的循环 问题首选V-A模式； 2）对于合并心功能损害的呼吸衰竭患者，PaO2/FiO2<100mmHg，需 要采用V-A-V模式，总流量应该>6L/min，采用限流方式维持 V/A=0.5/0.5； 3）COVID-19患者没有严重呼吸衰竭，但是合并严重心血管事件导致 心源性休克，应该采用V-A模式ECMO辅助，但仍然需要IPPV支持，且 避免进行清醒ECMO。 4 流量设定与氧供目标 1）初始流量应>80%心排量CO，且自循环比例<30%； 2）维持过程应保持SPO2>90%，且机械通气或其他氧疗支持 FiO2<0.5； 3）为保证目标流量，体重80kg以下患者首选22Fr静脉access canula，80kg以上患者选择24Fr。 5 通气目标设定 调节sweep gas水平，维持正常通气目标： 1 ） 初 始 气 流 调 节 ， F l o w : s w e e p g a s = 1 :1 , 基 本 目 标 维 持 PaCO2<45mmHg，对于合并COPD患者应该PaCO2<80%基础水平； 2）应该保留患者自主呼吸强度，自主呼吸频率respiratoryrate, 10