4.协议期内谈判药品部分.pdf
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协议期内谈判药品部分 （一）西药 药品分 编 药品分类 药品名称 剂型 类代码 号 XA 消化道和代谢方面的药物 XA02 治疗胃酸相关类疾病的药物 XA02B 治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 XA02BC 质子泵抑制剂 乙 XA02BX XA06 XA10 XA10A 注射剂 156元(10mg/支) 协议有效期 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞 咽困难的患者。 2020年1月1日至 2021年12月31日 2 伏诺拉生 口服常释剂 型 3 多拉司琼 注射剂 *；5.82元(10mg/片)； 限反流性食管炎的患者。 2021年3月1日至 2022年12月31日 9.9元(20mg/片) 限放化疗且吞咽困难患者。 2021年3月1日至 2022年12月31日 止吐药和止恶心药 乙 XA05 XA05B 艾普拉唑 备注 其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 乙 XA04 1 医保支付标准 胆和肝治疗药 肝脏治疗药，抗脂肪肝药 甘草酸单铵半 乙 4 注射剂 胱氨酸氯化钠 乙 5 精氨酸谷氨酸 注射剂 乙 6 门冬氨酸鸟氨 颗粒剂 酸 乙 7 利那洛肽 13.6元(1ml:12.5mg/支)； 66.82元(5ml:100mg/支) 40元(100ml/瓶)； 81.16元(250ml/瓶) 54元(200ml:20g/瓶)； 54元(200ml:20g/袋) 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患 者。 限肝性脑病。 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 1.76元(1g/袋)； 4.08元(3g/袋) 限肝性脑病。 2021年3月1日至 2022年12月31日 *；12.88元(290μg/粒) 限成人便秘型肠易激综合征(IBS-C)。 2021年3月1日至 2022年12月31日 治疗便秘药物 糖尿病用药 胰岛素及其类似药物 口服常释剂 型 药品分 类代码 XA10AC 编 药品名称 号 胰岛素及其类似物，中效 药品分类 乙 XA10B XA10BF 德谷门冬双胰 注射剂 岛素 医保支付标准 *；78元(3ml:300单位(笔 芯)/支)； 88元(3ml:300单位(畅充)/支) 备注 协议有效期 限其他胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患 2021年3月1日至 者。 2022年12月31日 降血糖药物，不含胰岛素 α-葡萄糖苷酶抑制剂 乙 XA10BJ 8 剂型 9 阿卡波糖 咀嚼片 2021年3月1日至 2022年12月31日 0.465元(50mg/片) 胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物 *；240.00元(5μg（0.25 乙 10 艾塞那肽 注射剂 乙 11 利拉鲁肽 注射剂 mg/ml, 1.2 ml/支）)； 408元(10μg（0.25 mg/ml,2.4 ml/支）) *；339元(3ml:18mg/支) 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不 2020年1月1日至 佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以 2021年12月31日 上医疗机构专科医师开具处方。 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不 2020年1月1日至 佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以 2021年12月31日 上医疗机构专科医师开具处方。 *；157.65元(10μg剂量注射 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不 乙 乙 乙 12 利司那肽 13 贝那鲁肽 14 度拉糖肽 注射剂 注射剂 注射剂 笔，0.05mg/ml,3ml/支)； 268元(20μg剂量注射笔， 0.10mg/ml,3ml/支) *；191元(2.1ml:4.2mg/支) *；87.65元(0.75mg:0.5ml/ 支)； 149元(1.5mg:0.5ml/支) 2020年1月1日至 佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以 2021年12月31日 上医疗机构专科医师开具处方。 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不 2021年3月1日至 佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以 2022年12月31日 上医疗机构专科医师开具处方。 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不 2021年3月1日至 佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以 2022年12月31日 上医疗机构专科医师开具处方。 药品分 类代码 编 号 药品分类 乙 XA10BK XA16 15 药品名称 剂型 聚乙二醇洛塞 注射剂 那肽 医保支付标准 备注 协议有效期 110元(0.5ml:0.1mg/支)； 187元(0.5ml:0.2mg/支) 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不 2021年3月1日至 佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以 2022年12月31日 上医疗机构专科医师开具处方。 限二线用药。 2020年1月1日至 2021年12月31日 限二线用药。 2020年1月1日至 2021年12月31日 限二线用药。 2020年1月1日至 2021年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 钠葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂 乙 16 达格列净 口服常释剂 型 2.56元(5mg/片)； 4.36元(10mg/片) 乙 17 恩格列净 口服常释剂 型 *；4.24元(10mg/片)； 乙 18 卡格列净 口服常释剂 型 *；4.08元(100mg/片)； 乙 19 艾托格列净 口服常释剂 型 *；3.46元(5mg/片) 限二线用药。 口服常释剂 型 口服常释剂 21 乙酰左卡尼汀 型 *；128元(100mg/粒) 限C型尼曼匹克病患者。 0.58元(0.25g/片)； 0.99元(0.5g/片) 限临床确诊的糖尿病周围神经病变患者。 22 维得利珠单抗 注射剂 *；4980元(300mg/支) 限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药 或中度至重度活动性克罗恩病的二线用药。 8.55元(25mg/片) 9.46元(300mg/片) 其他消化道及代谢用药 乙 乙 乙 20 麦格司他 2020年1月1日至 2021年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 XB 血液和造血器官药 XB01 抗血栓形成药 XB01A 抗血栓形成药 XB01AC 血小板凝聚抑制剂，肝素除外 乙 23 司来帕格 口服常释剂 型 乙 24 铝镁匹林(Ⅱ) 口服常释剂 型 *；55元(0.2mg/片)； 127.53元(0.6mg/片)； 158.95元(0.8mg/片) 1.5元(每片含阿司匹林81mg, 重质碳酸镁22mg,甘羟铝11mg) 限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO 2020年1月1日至 第1组）的患者。 2021年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 药品分 类代码 XB01AD 编 号 药品分类 乙 乙 重组人组织型 25 纤溶酶原激酶 注射剂 衍生物 重组人尿激酶 26 注射剂 原 27 阿替普酶 注射剂 重组人TNK组 乙 28 织型纤溶酶原 注射剂 激活剂 直接Xa因子抑制剂 乙 XB02 XB02B 剂型 医保支付标准 备注 协议有效期 酶类 乙 XB01AF 药品名称 29 艾多沙班 口服常释剂 型 1399元(18mg/10ml/支) 限急性心肌梗死发病12小时内使用。 2020年1月1日至 2021年12月31日 508元(5mg/支) 限急性心肌梗死发病12小时内使用。 2020年1月1日至 2021年12月31日 *；1770.24元(20mg/支)； 限急性心肌梗死发病12小时内、脑梗死发病3小 2021年3月1日至 时内的溶栓治疗，超过说明书规定用药时限的 2022年12月31日 不予支付。 3570元(50mg/支) 3688元 (1.0×10E7IU/16mg/支) 限急性心肌梗死发病6小时内使用。 2021年3月1日至 2022年12月31日 10.65元(30mg/片)； 6.26元(15mg/片)； 18.11元(60mg/片) 限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性 房颤、深静脉血栓、肺栓塞患者。 2021年3月1日至 2022年12月31日 抗出血药 维生素K和其他止血药 乙 30 重组人凝血因 注射剂 子Ⅶa 乙 31 重组人血小板 注射剂 生成素 乙 32 尖吻蝮蛇血凝 注射剂 酶 限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑 制物>5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友 ；5500元(1mg 2020年1月1日至 病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有 (50KIU)/支)； 2021年12月31日 9350.00元(2mg(100KIU)/支) GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小 板输注无效或不佳的血小板无力症患者。 * *；464.12元 (7500U/1ml/支)； 789元(15000U/1ml/支) *；62.2元(1单位/支) 限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特 发性血小板减少性紫癜。 2021年3月1日至 2022年12月31日 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予 支付。 2021年3月1日至 2022年12月31日 药品分 类代码 编 号 药品分类 乙 XB03 XB03B XC XC01 XC01C 备注 协议有效期 口服常释剂 型 *；476元(20mg/片) 限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关 血小板减少症的成年患者。 2021年3月1日至 2022年12月31日 34 罗沙司他 口服常释剂 型 *；47.36元(20mg/粒)； 限慢性肾脏病引起贫血的患者。 2020年1月1日至 2021年12月31日 注射剂 *；69元(500ml/袋) 限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的 显著低血容量患者。 2020年1月1日至 2021年12月31日 *；42.81元(100ml/瓶)； 限经营养风险筛查，明确具有营养风险的肝功 能不全（严重肝功能不全者除外）患者的二线 用药。消化道有功能患者使用时不予支付。 2020年1月1日至 2021年12月31日 限经营养风险筛查，明确具有营养风险的患者 。消化道有功能患者使用时不予支付。 2020年1月1日至 2021年12月31日 95.5元(50mg/粒) 35 羟乙基淀粉 130/0.4电解 静脉注射液 胃肠外营养液 乙 36 多种油脂肪乳 注射剂 (C6～24) 乙 37 复方氨基酸 注射剂 (18AA-Ⅴ-SF) 乙 38 复方氨基酸 （14AA-SF) 100元(250ml/瓶)； 190.00元(500ml/瓶) 30元(100ml/瓶)； 70.08元(250ml/瓶)； 133.16元(500ml/瓶) 注射剂 39.8元(50ml:4.2g/瓶)； 137.44元(250ml:21.2g/瓶) 限需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且 不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营 养的住院儿童患者方予支付。 2021年3月1日至 2022年12月31日 注射剂 198元(5ml:5mg/支) 限其他药物疗效不佳的急性心力衰竭的短期静 脉治疗。 2021年3月1日至 2022年12月31日 心血管系统 心脏治疗药 强心苷类除外的心脏兴奋药 乙 XC01E 医保支付标准 血液代用品和灌注液 血液和相关制品 乙 XB05B XB05BA 33 阿伐曲泊帕 剂型 抗贫血药 维生素B12和叶酸 乙 XB05 XB05A 药品名称 39 奥普力农 其他心脏疾病用药 药品分 类代码 XC02K 编 号 药品分类 XD XD05 重组人脑利钠 注射剂 肽 40 乙 41 丹参酮ⅡA 注射剂 42 波生坦 口服常释剂 型 医保支付标准 445元(0.5mg/支) 11.9元(2ml:10mg/支) 备注 限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳 的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院 支付不超过3天。 限明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者，支付 不超过14天 协议有效期 2020年1月1日至 2021年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 其他抗高血压药 *；18.68元(32mg/片，分散 片)； 53元(125mg/片) *；14.47元(0.5mg/片)； 32mg/片（分散片）限3-12岁特发性或先天性肺 2020年1月1日至 动脉高压患者；125mg/片限WHO功能分级II级2021年12月31日 IV级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。 限以下情况方可支付：1.术后持续性或复发性 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）或不能手 2020年1月1日至 术的CTEPH，且（WHO FC）为II-III的患者； 2021年12月31日 2.动脉性肺动脉高压（PAH）且（WHO FC）为 II-III患者的二线用药。 乙 43 利奥西呱 口服常释剂 型 乙 44 马昔腾坦 口服常释剂 型 *；138元(10mg/片) 限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO 2020年1月1日至 第1组）的患者。 2021年12月31日 口服常释剂 型 2.62元(80mg/片)； 6.08元(240mg/片) 2020年1月1日至 2021年12月31日 24.6元(1mg/片)； 49.61元(2.5mg/片) 利尿剂 其他利尿剂 作用于肾素-血管紧张素系统的药物 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药 乙 XC09D 剂型 乙 乙 XC03 XC03X XC09 XC09C 药品名称 45 阿利沙坦酯 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的复方制剂 沙库巴曲缬沙 口服常释剂 坦 型 乙 46 乙 47 本维莫德 *；5.85元(50mg/片)； 9.95元(100mg/片)； 16.92元(200mg/片) 限慢性心力衰竭（NYHA II-IV级）患者，首次 处方时应有射血分数降低的证据。 2020年1月1日至 2021年12月31日 限轻中度稳定性寻常型银屑病患者的二线治 疗，需按说明书用药。 2021年3月1日至 2022年12月31日 皮肤病用药 治疗银屑病药 乳膏剂 138元(10g:0.1g/支) 药品分 类代码 XD11 XG04 XG04B 编 号 药品分类 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 协议有效期 *；3160元(300mg/2.0mL/支 限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度 特应性皮炎患者，需按说明书用药。 2021年3月1日至 2022年12月31日 其他皮科制剂 乙 48 度普利尤单抗 注射剂 乙 49 米拉贝隆 (预充式注射器)) 泌尿系统药 泌尿系统药 缓释控释剂 型 *；3.98元(50mg/片)； 2021年3月1日至 2022年12月31日 2.34元(25mg/片) XH 除性激素和胰岛素外的全身激素制剂 XH01 垂体和下丘脑激素及类似物 XH01C 下丘脑激素 XH01CB 抗生长激素 乙 50 奥曲肽 微球注射剂 乙 51 兰瑞肽 缓释注射剂 （预充式） *；3111.76元(10mg/瓶)； 限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书 用药。 2021年3月1日至 2022年12月31日 4780元(90mg/支)； 5957.62元(120mg/支) 限肢端肥大症，按说明书用药。 2021年3月1日至 2022年12月31日 16.2元(250mg/粒) 限二线用药。 9.8元(50mg/片) 限二线用药。 5290元(20mg/瓶)； 7215.39元(30mg/瓶) *；3504.48元(60mg/支)； XJ 全身用抗感染药 XJ01 全身用抗菌药 XJ01M 喹诺酮类抗菌药 XJ01MB 其他喹诺酮类药 XJ01D 乙 52 奈诺沙星 乙 53 西他沙星 其他β-内酰胺类抗菌药 口服常释剂 型 口服常释剂 型 2020年1月1日至 2021年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 药品分 类代码 XJ01X XJ01XD 编 号 药品分类 XJ05 XJ05A XJ05AF 备注 协议有效期 15.3元(0.05g/袋) 限头孢菌素耐药或重症感染儿童患者。 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 55 头孢托仑匹酯 颗粒剂 *；12.1元(0.5g/袋)； 限儿童患者。 2021年3月1日至 2022年12月31日 97元(0.5g：100ml/瓶) 限二线用药。 2020年1月1日至 2021年12月31日 口服液体剂 *；2200元(105ml/瓶) 限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞 及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细 胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲 康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌 纲类感染。 2020年1月1日至 2021年12月31日 口服常释剂 型 口服常释剂 型 *；350元(100mg/片) 限耐多药结核患者。 *；86元(50mg/片) 限耐多药结核患者。 17.98元(25mg/片) 限慢性乙型肝炎患者。 8.18元(0.3g/袋) 其他抗菌药 咪唑衍生物 56 吗啉硝唑氯化 注射剂 钠 全身用抗真菌药 全身用抗真菌药 三唑类衍生物 57 泊沙康唑 抗分枝杆菌药 治疗结核病药 其他治疗结核病药 乙 58 贝达喹啉 乙 59 德拉马尼 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 全身用抗病毒药 直接作用的抗病毒药 核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂 口服常释剂 型 用于治疗HCV感染的抗病毒药物 乙 XJ05AP 医保支付标准 54 小儿法罗培南 颗粒剂 乙 XJ04 XJ04A XJ04AK 剂型 乙 乙 XJ02 XJ02A XJ02AC 药品名称 60 丙酚替诺福韦 2020年1月1日至 2021年12月31日 药品分 类代码 编 号 药品分类 XJ05AX 剂型 医保支付标准 备注 协议有效期 乙 61 艾尔巴韦格拉 口服常释剂 瑞韦 型 *；78.33元(每片含艾尔巴韦 限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙 2020年1月1日至 乙 62 来迪派韦索磷 口服常释剂 布韦 型 *；78.14元(每片含90mg来迪 限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙 2020年1月1日至 派韦和400mg索磷布韦) 型肝炎患者。 乙 63 索磷布韦维帕 口服常释剂 他韦 型 *；156元(每片含400mg索磷 限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢 2020年1月1日至 性丙型肝炎患者。 2021年12月31日 50mg和格拉瑞韦100mg) 布韦和100mg维帕他韦) 型肝炎患者。 2021年12月31日 2021年12月31日 口服常释剂 型 119.5元(60mg/粒)(协议有效 期内，谈判企业负责向购买盐 限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢 2021年3月1日至 酸可洛派韦胶囊的患者免费提 性丙型肝炎患者。 2022年12月31日 供同疗程的索磷布韦片) 乙 65 艾考恩丙替 口服常释剂 型 43元(每片含150mg艾维雷韦， 150mg考比司他，200mg恩曲他 限艾滋病病毒感染。 滨，10mg丙酚替诺福韦) 2020年1月1日至 2021年12月31日 乙 奈韦拉平齐多 口服常释剂 66 拉米双夫定 型 12.1元(每片含奈韦拉平0.2g, 限艾滋病病毒感染。 齐多夫定0.3g和拉米夫定 0.15g) 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 67 艾博韦泰 注射剂 532元(160mg/支) 限艾滋病病毒感染。 2021年3月1日至 2022年12月31日 重组细胞因子 注射剂 基因衍生蛋白 325元(10μg/瓶) 限HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者。 乙 XJ05AR 药品名称 64 可洛派韦 艾滋病毒感染的抗病毒药物 其他抗病毒药 乙 68 乙 69 阿比多尔 乙 70 法维拉韦(法 匹拉韦) 颗粒剂 3元(0.1g/袋) 口服常释剂 型 3.69元(0.2g/片) 限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒 治疗。 限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒 治疗。 2020年1月1日至 2021年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 药品分 编 药品分类 类代码 号 XL 抗肿瘤药及免疫调节剂 XL01 抗肿瘤药 XL01B 抗代谢药 XL01BA 叶酸类似物 乙 XL01BC 71 雷替曲塞 剂型 备注 协议有效期 669元(2mg/支) 限氟尿嘧啶类药物不耐受的晚期结直肠癌患者 。 2020年1月1日至 2021年12月31日 脂质体注射 剂 *；228元(30mg/支) 限1.卵巢癌的一线化疗及以后卵巢转移性癌的 治疗、作为一线化疗，也可与顺铂联合应用； 2.用于曾用过含阿霉素标准化疗的乳腺癌患者 的后续治疗或复发患者的治疗。3.可与顺铂联 合用于不能手术或放疗的非小细胞肺癌患者的 一线化疗。 2021年3月1日至 2022年12月31日 注射剂 医保支付标准 嘧啶类似物 乙 XL01X XL01XC 药品名称 72 紫杉醇 其他抗肿瘤药 单克隆抗体 乙 73 西妥昔单抗 注射剂 *；1204.35元(100mg(20ml)/ 限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 74 贝伐珠单抗 注射剂 *；1500元(100mg（4ml） /瓶) 限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺 癌。 2020年1月1日至 2021年12月31日 *；1435元(50mg/瓶) 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体（EGFR） 表达阳性的III/IV期鼻咽癌。 2020年1月1日至 2021年12月31日 *；5500元(440mg/瓶) 限以下情况方可支付：1.HER2阳性的转移性乳 腺癌；2.HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助和 新辅助治疗，支付不超过12个月；3.HER2阳性 的转移性胃癌患者。 2020年1月1日至 2021年12月31日 *；590元(50mg/支) 限HER2阳性的转移性乳腺癌：与长春瑞滨联合 2021年3月1日至 治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺 2022年12月31日 癌患者。 乙 乙 乙 75 尼妥珠单抗 76 曲妥珠单抗 77 伊尼妥单抗 注射剂 注射剂 注射剂 瓶) 药品分 类代码 编 号 药品分类 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 协议有效期 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 乙 78 帕妥珠单抗 注射剂 *；4955元(420mg/瓶) 限以下情况方可支付，且支付不超过12个月： 1.HER2阳性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患 者的新辅助治疗。2.具有高复发风险HER2阳性 早期乳腺癌患者的辅助治疗。 乙 79 信迪利单抗 注射剂 2843元(10ml:100mg/瓶) 限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典 型霍奇金淋巴瘤的患者。 *；2180元(10ml:100mg/支) 限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典 型霍奇金淋巴瘤的治疗；PD-L1高表达的含铂化 2021年3月1日至 疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的 2022年12月31日 局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。 乙 80 替雷利珠单抗 注射剂 *；906.08元 乙 乙 XL01XE 81 特瑞普利单抗 注射剂 82 卡瑞利珠单抗 注射剂 (80mg/2ml/支)； 1074.87元 (100mg/2.5ml/支)； 2100.97元(240mg/6ml/支) *；2928元(200mg/支) 限既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转 移性黑色素瘤的治疗。 2021年3月1日至 2022年12月31日 限1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经 典型霍奇金淋巴瘤患者的治疗。2.既往接受过 索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期 肝细胞癌患者的治疗。3.联合培美曲塞和卡铂 适用于表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴 2021年3月1日至 性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的、不可手 2022年12月31日 术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺 癌（NSCLC）的一线治疗。4.既往接受过一线化 疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性 食管鳞癌患者的治疗。 蛋白激酶抑制剂 乙 83 厄洛替尼 口服常释剂 型 *；59.39元(100mg/片)； 81元(150mg/片) 限表皮生长因子受体（EGFR）基因敏感突变的 晚期非小细胞肺癌患者。 2020年1月1日至 2021年12月31日 药品分 类代码 编 号 药品分类 乙 乙 乙 药品名称 84 氟马替尼 剂型 口服常释剂 型 85 奥希替尼 口服常释剂 型 86 阿美替尼 口服常释剂 型 医保支付标准 65元(0.2g/片)； 38.24元(0.1g/片) 备注 限费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期成人患者。 协议有效期 2021年3月1日至 2022年12月31日 186元(80mg/片) 限表皮生长因子受体（EGFR）外显子19缺失或 外显子21（L858R）置换突变的局部晚期或转移 性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者的一线治 疗；既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸 2021年3月1日至 激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进 2022年12月31日 展，并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性 的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者的 治疗。 176元(55mg/片) 限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激 酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进 2021年3月1日至 展，并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性 2022年12月31日 的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。 224.99元(8mg/粒)； 266.90元(10mg/粒)； 306.88元(12mg/粒) 限1.既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或 复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。 2.既往至少接受过2种化疗方案治疗后进展或复 2021年3月1日至 发的小细胞肺癌患者。3.腺泡状软组织肉瘤、 2022年12月31日 透明细胞肉瘤以及既往至少接受过含蒽环类化 疗方案治疗后进展或复发的其他晚期软组织肉 瘤患者。 *；109.41元(40mg/片)； 乙 87 安罗替尼 口服常释剂 型 乙 88 克唑替尼 口服常释剂 型 *；192.9元(200mg/粒)； 228.8元(250mg/粒) 限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或 2021年3月1日至 转移性非小细胞肺癌患者或 ROS1阳性的晚期非 2022年12月31日 小细胞肺癌患者。 乙 89 塞瑞替尼 口服常释剂 型 *；136元(150mg/粒) 限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或 2021年3月1日至 转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗。 2022年12月31日 乙 90 阿来替尼 口服常释剂 型 *；68元(150mg/粒) 限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或 2020年1月1日至 转移性非小细胞肺癌患者。 2021年12月31日 药品分 类代码 编 号 药品分类 乙 乙 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 协议有效期 2021年3月1日至 2022年12月31日 91 培唑帕尼 口服常释剂 型 160元(200mg/片)； 272元(400mg/片) 限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过 细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。 92 阿昔替尼 口服常释剂 型 *；57.38元(1mg/片)； 限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因 2021年3月1日至 子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者 2022年12月31日 。 196.65元(5mg/片) 乙 93 索拉非尼 口服常释剂 型 *；95元(0.2g/片) 限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌 。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射 性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲 状腺癌。 乙 94 瑞戈非尼 口服常释剂 型 *；172.48元(40mg/片) 1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线 治疗；3.胃肠道间质瘤三线治疗。 乙 95 阿帕替尼 口服常释剂 型 115元(250mg/片)； 156.86元(375mg/片)； 172.63元(425mg/片) 限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的 2020年1月1日至 晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。 2021年12月31日 乙 96 呋喹替尼 口服常释剂 型 94.5元(1mg/粒)； 378元(5mg/粒) 限转移性结直肠癌患者的三线治疗。 乙 97 吡咯替尼 口服常释剂 型 *；86元(80mg/片)； 乙 98 尼洛替尼 口服常释剂 型 乙 99 伊布替尼 口服常释剂 型 146.20元(160mg/片) *；32.07元(50mg/粒)； 74.36元(150mg/粒)； 92.68元(200mg/粒) *；169元(140mg/粒) 2020年1月1日至 2021年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 限表皮生长因子受体2（HER2）阳性的复发或转 2020年1月1日至 移性乳腺癌患者的二线治疗。 2021年12月31日 限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白 血病（Ph+ CML）慢性期成人患者，或对既往治 2021年3月1日至 疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色 2022年12月31日 体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期或 加速期成人患者。 限1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤 （MCL）患者的治疗；2.慢性淋巴细胞白血病/ 2021年3月1日至 小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗；3. 2022年12月31日 华氏巨球蛋白血症患者的治疗，按说明书用药 。 药品分 类代码 药品分类 编 号 药品名称 乙 100 泽布替尼 口服常释剂 型 乙 101 芦可替尼 口服常释剂 型 乙 102 维莫非尼 口服常释剂 型 乙 103 曲美替尼 XL01XX 剂型 口服常释剂 型 医保支付标准 *；99元(80mg/粒) 协议有效期 限：1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞 淋巴瘤（MCL）患者。2.既往至少接受过一种治 2021年3月1日至 疗的成人慢性淋巴细胞白血病（CLL）/ 小淋巴 2022年12月31日 细胞淋巴瘤（SLL）患者。 134.02元(15mg/片)； 167.04元(20mg/片) 限中危或高危的原发性骨髓纤维化（PMF）、真 性红细胞增多症继发的骨髓纤维化（PPV-MF） 2020年1月1日至 或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化 2021年12月31日 （PET-MF）的患者。 *；89.69元(240mg/片) 治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。 *；57.8元(5mg/片)； *；127.85元(0.5mg/片)； 369.5元(2mg/片) 乙 104 达拉非尼 口服常释剂 型 *；67.73元(50mg/粒)； 乙 105 仑伐替尼 口服常释剂 型 *；108元(4mg/粒)； 其他抗肿瘤药 备注 92.38元(75mg/粒) 217.8元(10mg/粒) 2021年3月1日至 2022年12月31日 限1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移性黑 色素瘤：联合甲磺酸达拉非尼适用于治疗BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患 2021年3月1日至 者。2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅 2022年12月31日 助治疗：联合甲磺酸达拉非尼适用于BRAF V600 突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅 助治疗。 限1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移性黑 色素瘤：联合曲美替尼适用于治疗BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。 2021年3月1日至 2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助治 2022年12月31日 疗：联合曲美替尼适用于BRAF V600 突变阳性 的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。 限既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝 细胞癌患者。 2021年3月1日至 2022年12月31日 药品分 类代码 药品分类 编 号 药品名称 乙 106 伊沙佐米 口服常释剂 型 乙 107 培门冬酶 注射剂 乙 108 奥拉帕利 乙 109 XL02 XL02A 剂型 口服常释剂 型 重组人血管内 注射剂 皮抑制素 乙 110 西达本胺 口服常释剂 型 乙 111 恩扎卢胺 口服常释剂 型 乙 112 尼拉帕利 口服常释剂 型 内分泌治疗用药 激素类及相关药物 医保支付标准 *；3229.4元(2.3mg/粒)； 3957.9元(3mg/粒)； 4933元(4mg/粒) 1477.7元(2ml:1500IU/支)； 2980元(5ml:3750IU/支) 备注 协议有效期 1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续 支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院 2021年3月1日至 医师处方；3.与来那度胺联合使用时，只支付 2022年12月31日 伊沙佐米或来那度胺中的一种。 儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。 2021年3月1日至 2022年12月31日 限携带胚系或体细胞BRCA突变的（gBRCAm或 sBRCAm）晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发 性腹膜癌初治成人患者在一线含铂化疗达到完 全缓解或部分缓解后的维持治疗；铂敏感的复 发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌 患者。 2021年3月1日至 2022年12月31日 490元(15mg/3ml/支) 限晚期非小细胞肺癌患者。 2020年1月1日至 2021年12月31日 343元(5mg/片) 限既往至少接受过1次全身化疗的复发或难治的 2020年1月1日至 外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。 2021年12月31日 *；69.6元(40mg/粒) 限雄激素剥夺治疗（ADT）失败后无症状或有轻 2021年3月1日至 微症状且未接受化疗的转移性去势抵抗性前列 2022年12月31日 腺癌（CRPC）成年患者的治疗。 *；200元(100mg/粒) 限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或 原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓 解或部分缓解后的维持治疗。 *；74.78元(100mg/片)； 102元(150mg/片) 2021年3月1日至 2022年12月31日 药品分 类代码 XL03 XL03A XL03AA 药品分类 编 号 药品名称 剂型 乙 113 戈舍瑞林 缓释植入剂 乙 114 地舒单抗 注射剂 备注 *；2736元(10.8mg/支)； 2021年3月1日至 2022年12月31日 1179.95元(3.6mg/支) *；623.53元(60mg(1.0ml)/ 协议有效期 支(预充式注射器))； 1060元(120mg/1.7mL/支) 限绝经后妇女的重度骨质疏松；限不可手术切 除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨 细胞瘤。 2021年3月1日至 2022年12月31日 *；3080元(0.6ml:6mg/支) 限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发 热的患者。 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 免疫兴奋剂 免疫兴奋剂 集落刺激因子 乙 115 硫培非格司亭 注射剂 XL04 XL04A XL04AA 医保支付标准 免疫抑制剂 免疫抑制剂 选择性免疫抑制剂 乙 116 托法替布 口服常释剂 型 *；35元(5mg/片) 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗 3-6个月疾病活动度下降低于50%者，并需风湿 病专科医师处方。 乙 117 特立氟胺 口服常释剂 型 *；282元(14mg/片) 限常规治疗无效的多发性硬化患者。 2020年1月1日至 2021年12月31日 乙 118 西尼莫德 口服常释剂 型 *；49.26元(0.25mg/片)； 限成人复发型多发性硬化的患者。 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 119 芬戈莫德 口服常释剂 型 *；228元(0.5mg/粒) 242元(2mg/片) 限10岁及以上患者复发型多发性硬化（RMS）的 2021年3月1日至 患者。 2022年12月31日 药品分 类代码 XL04AB 药品分类 编 号 药品名称 剂型 医保支付标准 乙 120 依维莫司 口服常释剂 型 *；76.47元(2.5mg/片)； 乙 121 巴瑞替尼 口服常释剂 型 *；38元(2mg/片) 乙 122 贝利尤单抗 注射剂 *；755元(120mg/支)； 130元(5mg/片) 1897.71元(400mg/支) 备注 协议有效期 限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉 非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不 可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的 （中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分 泌瘤成人患者。3.无法手术切除的、局部晚期 2020年1月1日至 或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃 2021年12月31日 肠道或肺源神经内分泌肿瘤患者。4.不需立即 手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌 脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。5.不能手术的结 节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤 的患者。 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗 2021年3月1日至 3-6个月疾病活动度下降低于50%者，并需风湿 2022年12月31日 病专科医师处方。 限与常规治疗联合，适用于在常规治疗基础上 仍具有高疾病活动（例如：抗ds-DNA抗体阳性 2021年3月1日至 及低补体、SELENA-SLEDAI评分≥8）的活动性 2022年12月31日 、自身抗体阳性的系统性红斑狼疮（SLE）成年 患者。 肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂 乙 123 阿达木单抗 注射剂 限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关 1290元(40mg/0.4ml 预填充式 节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降 注射笔， 低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放 40mg/0.4ml 预填充式注射 射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3 2020年1月1日至 器， 个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专 2021年12月31日 40mg/0.8ml 预填充式注射 科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不 笔， 耐受的中重度斑块状银屑病患者，需按说明书 40mg/0.8ml 预填充式注射器) 用药。 药品分 类代码 药品分类 编 号 药品名称 剂型 乙 124 英夫利西单抗 注射剂 乙 125 依那西普 XL04AC 注射剂 *；191元 (0.47ml:25mg/支)； 324.70元(0.94ml:50mg/支) 协议有效期 限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关 节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降 低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放 射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3 2020年1月1日至 个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专 2021年12月31日 科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不 耐受的重度斑块状银屑病患者，需按说明书用 药。3.克罗恩病患者的二线治疗。4.中重度溃 疡性结肠炎患者的二线治疗。 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗 3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确 2021年3月1日至 的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱 2022年12月31日 关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降 低于50%者；并需风湿病专科医师处方。 *；1188元(1ml:150mg/支) 限以下情况方可支付：1.诊断明确的强直性脊 柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎） NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50% 者；并需风湿病专科医师处方。2.对传统治疗 无效、有禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病 患者，需按说明书用药。 2021年3月1日至 2022年12月31日 其他免疫抑制剂 乙 127 尼达尼布 XN XN01 XN01A *；2006.8元(100mg/支) 备注 白介素抑制剂 乙 126 司库奇尤单抗 注射剂 XL04AX 医保支付标准 神经系统药物 麻醉剂 全身麻醉剂 口服常释剂 型 *；126.68元(150mg/粒)； 92.88元(100mg/粒) 限特发性肺纤维化（IPF）或系统性硬化病相关 2021年3月1日至 间质性肺疾病（SSc-ILD）患者。 2022年12月31日 药品分 类代码 XN01AX 编 药品名称 号 其他全身麻醉药 药品分类 XN03 XN03A XN05 XN05A XN05AE 协议有效期 限用于与镇静麻醉药联合诱导和实施全身麻醉 。 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 129 利多卡因 凝胶贴膏 19元(700mg/片) 限带状疱疹患者。 2020年1月1日至 2021年12月31日 乙 130 吡仑帕奈 口服常释剂 型 *；4.52元(2mg/片)； 局部麻醉剂 酰胺类 抗癫痫药 抗癫痫药 7.68元(4mg/片) 2021年3月1日至 2022年12月31日 *；9.6元(40mg/片) 2021年3月1日至 2022年12月31日 精神安定药 抗精神病药 吲哚衍生物 口服常释剂 型 二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类 乙 132 喹硫平 XN05AX 备注 91.8元(2ml:50mg/支) 乙 131 鲁拉西酮 XN05AH 医保支付标准 注射剂 乙 128 艾司氯胺酮 XN01B XN01BB 剂型 缓释控释剂 型 *；3.03元(0.05g/片)； 2020年1月1日至 2021年12月31日 8.75元(0.2g/片)； 11.93元(0.3g/片)； 14.88元(0.4g/片) 其他抗精神病药 乙 133 氘丁苯那嗪 口服常释剂 型 *；78.2元(6mg/片)； 106.66元(9mg/片)； 132.94元(12mg/片) 限与亨廷顿病有关的舞蹈病或成人迟发性运动 障碍。 2021年3月1日至 2022年12月31日 药品分 类代码 编 号 药品分类 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 协议有效期 *；2780.47元 乙 134 棕榈帕利哌酮 注射剂 酯（3M） 乙 135 布南色林 XN05C *；4.68元(4mg/片) 灌肠剂 17元(1.34g:0.5g/瓶) 肠溶缓释片 2.07元(12.5mg/片)； 3.52元(25mg/片) 注射剂 *；100元(0.15PNA/瓶) 2021年3月1日至 2022年12月31日 限儿童。 2021年3月1日至 2022年12月31日 精神兴奋药 抗抑郁药 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 乙 137 帕罗西汀 XN07 XN07X 口服常释剂 型 催眠药和镇静药 乙 136 水合氯醛 XN06 XN06A XN06AB (0.875ml:175mg/支)； 3798元(1.315ml:263mg/支)； 限接受过棕榈酸帕利哌酮注射液（1个月剂型） 2021年3月1日至 4726.80元 至少4个月充分治疗的精神分裂症患者。 2022年12月31日 (1.75ml:350mg/支)； 6447.20元 (2.625ml:525mg/支) 2020年1月1日至 2021年12月31日 其他神经系统药物 其他神经系统药物 乙 138 尤瑞克林 限新发的急性中度缺血性脑卒中患者，应在发 作48小时内开始使用，支付不超过21天。 2020年1月1日至 2021年12月31日 乙 139 依达拉奉氯化 注射剂 钠 113.6元(100ml:依达拉奉30mg 限肌萎缩侧索硬化（ALS）的患者。 与氯化钠855mg/瓶) 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 140 依达拉奉右莰 注射剂 醇 48.8元(5ml:依达拉奉10mg与 右莰醇2.5mg/支) 限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时 内开始使用，支付不超过14天。 2021年3月1日至 2022年12月31日 3.36元(0.1g/粒) 限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作72小时 内开始使用，支付不超过20天。 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 141 丁苯酞 口服常释剂 型 药品分 类代码 药品分类 编 号 药品名称 剂型 乙 142 丁苯酞氯化钠 注射剂 XR XR03 XR03A 医保支付标准 备注 协议有效期 139元(100ml:丁苯酞25mg与氯 限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时 化钠0.9g/支) 内开始使用，支付不超过14天。 2021年3月1日至 2022年12月31日 呼吸系统 用于阻塞性气道疾病的药物 吸入的肾上腺素能类药 乙 143 乌美溴铵维兰 吸入粉雾剂 特罗 219元((乌美溴铵62.5μg,维 兰特罗25μg)*30吸) 限中重度慢性阻塞性肺病。 2020年1月1日至 2021年12月31日 乙 144 茚达特罗格隆 吸入粉雾剂 溴铵 用胶囊 *；7.65元((每粒含茚达特罗 限中重度慢性阻塞性肺病。 2020年1月1日至 2021年12月31日 乙 145 格隆溴铵福莫 吸入气雾剂 特罗 110μg,格隆溴铵50μg）/粒) *；192元(（格隆铵7.2μg与 富马酸福莫特罗5.0μg）*120 限中重度慢性阻塞性肺病。 揿) 2021年3月1日至 2022年12月31日 *；239元(（布地奈德160μg 乙 146 布地格福 吸入气雾剂 、格隆铵7.2μg和富马酸福莫 特罗4.8μg）*120揿)； 限中重度慢性阻塞性肺病。 133.36元(（布地奈德160μg 、格隆铵7.2μg和富马酸福莫 特罗4.8μg）*56揿) 2021年3月1日至 2022年12月31日 *；239元(（糠酸氟替卡松 乙 147 氟替美维 吸入粉雾剂 乙 148 左沙丁胺醇 雾化吸入溶 液 100μg、乌美溴铵(以乌美铵 计)62.5μg与三苯乙酸维兰特 限中重度慢性阻塞性肺病。 罗(以维兰特罗计)25μg）*30 吸) 2021年3月1日至 2022年12月31日 8.46元(3ml:0.31mg/支)； 14.56元(3ml:0.63mg/支) 2021年3月1日至 2022年12月31日 药品分 类代码 编 号 药品分类 药品名称 乙 149 丙卡特罗 XR03D 备注 协议有效期 2021年3月1日至 2022年12月31日 68.9元(10μg/吸，200吸/支) 注射剂 *；1406元(150mg/瓶) 滴眼剂 74.8元(2.5ml:37.5μg/支) 乙 152 布林佐胺噻吗 滴眼剂 洛尔 *；41元(5ml:布林佐胺50mg 乙 153 布林佐胺溴莫 滴眼剂 尼定 *；63元(5ml:布林佐胺50mg 限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上 腺素受体激动剂治疗后，仍不能有效控制症状 的中至重度持续性过敏性哮喘患者，并需IgE （免疫球蛋白E）介导确诊证据。 2020年1月1日至 2021年12月31日 感觉器官药物 眼科用药 抗青光眼制剂和缩瞳剂 乙 151 他氟前列素 XS01L 粉雾剂 医保支付标准 治疗阻塞性气道疾病的其他全身用药物 乙 150 奥马珠单抗 XS XS01 XS01E 剂型 和马来酸噻吗洛尔25mg/支) 和酒石酸溴莫尼定10mg/支) 2020年1月1日至 2021年12月31日 限二线用药。 2021年3月1日至 2022年12月31日 限二线用药。 2021年3月1日至 2022年12月31日 眼血管病用药 乙 154 地塞米松 玻璃体内植 入剂 4000元(0.7mg/支) 限视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿患者，并 应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科 或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次 处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审 2020年1月1日至 查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全 2021年12月31日 身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证 据；4.每眼累计最多支付5支，每个年度最多支 付2支。 药品分 类代码 药品分类 编 号 药品名称 剂型 医保支付标准 乙 155 康柏西普 眼用注射液 4160元(0.2ml/支) 乙 156 阿柏西普 眼内注射溶 液 *；4100元(4mg/支) 备注 协议有效期 限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄 斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME） 引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导 致的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三 级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医 2020年1月1日至 师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.052021年12月31日 0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管 造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供 OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付 9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单 抗和康柏西普的药品支数合并计算。 限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄 斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME） 引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.需 三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院 医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力 2020年1月1日至 0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需 2021年12月31日 有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以 提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付 9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单 抗和康柏西普的药品支数合并计算。 药品分 类代码 编 号 药品分类 药品名称 乙 157 雷珠单抗 剂型 注射剂 医保支付标准 备注 协议有效期 限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄 斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME） 引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导 致的视力损害；4.继发于视网膜静脉阻塞 （RVO）的黄斑水肿引起的视力损害。应同时符 ；3950元(10mg/ml 0.2ml/ 合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及 2020年1月1日至 支、10mg/ml 0.165ml/支（预 以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病 2021年12月31日 眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可 充式）) 用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不 允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每 眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿 柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并 计算。 * XV 其他 XV03 其他治疗药物 XV03A 其他治疗药物 XV03AC 铁螯合剂 乙 158 地拉罗司 XV03AE XV08 XV08C 口服常释剂 型 *；19.8元(125mg/片)； 2020年1月1日至 2021年12月31日 33.66元(250mg/片)； 57.22元(500mg/片) 高血钾和高磷血症治疗药 乙 159 司维拉姆 口服常释剂 型 *；7.05元(800mg/片) 限透析患者高磷血症。 乙 160 碳酸镧 咀嚼片 *；11.11元(500mg/片) 限透析患者高磷血症。 注射剂 106.89元(10ml/支)； 145.8元(15ml/支)； 181.72元(20ml/支) 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 造影剂 磁共振成像造影剂 乙 161 钆特醇 2020年1月1日至 2021年12月31日 药品分 类代码 药品分类 编 号 药品名称 乙 162 钆布醇 剂型 注射剂 医保支付标准 *；144.8元(7.5ml:4.5354g/ 支)； 246.16元(15ml:9.0708g/支) 备注 协议有效期 2021年3月1日至 2022年12月31日 协议期内谈判药品部分 （二）中成药 药品分类代码 ZA ZA01 ZA01B ZA03 ZA03B ZA04 ZA04A ZA04B 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 内科用药 解表剂 辛凉解表剂 乙 1 牛黄清感胶囊 0.66元(0.3g/粒) 乙 2 柴芩清宁胶囊 1.5元(0.3g/粒) 乙 3 疏清颗粒 1.28元(3g/袋)； 2.18元(6g/袋） 乙 4 芪黄通秘软胶囊 2.1元(0.5g/粒) 乙 5 清胃止痛微丸 3.55元(3.2g/袋) 乙 6 熊胆舒肝利胆胶囊 0.98元(0.5g/粒) 乙 7 冬凌草滴丸 0.19元(40mg/丸) 乙 8 金银花口服液 3.08元(10ml/支)； 5.24元(20ml/支) 乙 9 热炎宁合剂 17.96元(100ml/瓶(每1ml相当于饮片1.30g)) 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 泻下剂 润肠通便剂 2020年1月1日至 2021年12月31日 清热剂 清热泻火剂 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 清热解毒剂 限放疗后急性咽炎的轻症患者。 2020年1月1日至 2021年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 药品分类代码 药品分类 编号 乙 ZA04C ZA04CA 药品名称 医保支付标准 10 蓝芩口服液 2.62元(10ml/支)； 5.88元(10ml/支（相当于原药材21.2g)) 11 痰热清胶囊 4.3元(0.4g/粒) 备注 ▲ 协议有效期 2021年3月1日至 2022年12月31日 清脏腑热剂 清热理肺剂 乙 2020年1月1日至 2021年12月31日 ZA04CC 清肝胆湿热剂 ZA04CD 乙 12 鸡骨草胶囊 0.56元(0.5g/粒) 乙 13 利胆止痛胶囊 0.41元(0.4g/粒) 清利肠胃湿热剂 乙 ZA06 ZA06B ZA06BC ZA06C ZA06CA ZA06CC 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 14 五味苦参肠溶胶囊 2.68元(0.4g/粒) 乙 15 小儿荆杏止咳颗粒 10.98元(5g(相当于饮片18.33g)/袋) 乙 16 连花清咳片 1.29元(0.46g/片) 2021年3月1日至 2022年12月31日 化痰、止咳、平喘剂 理肺止咳剂 宣肺止咳剂 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 清热化痰剂 清热化痰止咳 乙 17 金花清感颗粒 9.26元(5g/袋) 乙 18 麻芩消咳颗粒 4.79元(8g/袋) 乙 19 射麻口服液 *；3.98元(10ml/支) 清热化痰止惊 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 药品分类代码 ZA08 ZA08B ZA09 ZA09A ZA09F ZA09G ZA09H 药品分类 编号 药品名称 乙 20 小儿牛黄清心散 2.36元(0.3g/袋)； 4.01元(0.6g/袋) 备注 协议有效期 限高热神昏的急救、抢救时使用。 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 21 缓痛止泻软胶囊 2.98元(0.65g/粒) 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 22 甘海胃康胶囊 0.4元(0.4g/粒) 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 23 百令胶囊 0.51元(0.2g/粒)； 1.03元(0.5g/粒) ▲；限器官移植抗排异、肾功能 衰竭及肺纤维化。 乙 24 参乌益肾片 1.44元(0.4g/片) 限慢性肾衰竭患者。 乙 25 芪黄颗粒 7.5元(5g/袋) 乙 26 桑枝总生物碱片 4.88元(50mg/片) 乙 27 通脉降糖胶囊 0.47元(0.4g/粒) 乙 28 参龙宁心胶囊 0.36元(0.5g/粒) 限冠心病和成年人恢复期病毒型 心肌炎出现的轻度或中度室性过 早搏动见上述证候者。 16.5元(0.65g/瓶) 限二级及以上医疗机构冠心病心 绞痛及冠心病所致左心功能不全 2020年1月1日至 II-III级的患者，单次住院最多 2021年12月31日 支付14天。 固涩剂 固涩止泻剂 扶正剂 补气剂 气血双补剂 2021年3月1日至 2022年12月31日 益气养阴剂 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 益气复脉剂 乙 ZA12 医保支付标准 祛瘀剂 29 注射用益气复脉 (冻干) 药品分类代码 ZA12A ZA12C ZA12I ZA12G 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 乙 30 八味芪龙颗粒 2.93元(6g/袋) 限中风病中经络（轻中度脑梗 塞）恢复期患者。 2020年1月1日至 2021年12月31日 乙 31 杜蛭丸 6.49元(5g/25粒) 限中风病中经络恢复期患者。 2020年1月1日至 2021年12月31日 乙 32 脑心安胶囊 1.38元(0.3g/粒) 限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛 患者。 2020年1月1日至 2021年12月31日 乙 33 芪丹通络颗粒 4.16元(8g/袋) 乙 34 芪芎通络胶囊 0.69元(0.5g/粒) 限中风病中经络（轻中度脑梗 塞）恢复期患者。 2020年1月1日至 2021年12月31日 乙 35 心脉隆注射液 26元(2ml:100mg/支) 限二级及以上医疗机构慢性心力 衰竭患者。 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 36 蒺藜皂苷胶囊 3.07元(65mg/粒) 限中风病中经络（轻中度脑梗 死）恢复期患者。 2021年3月1日至 2022年12月31日 限二级及以上医疗机构并有明确 的缺血性心脑血管疾病急性发作 证据的重症抢救患者。 2021年3月1日至 2022年12月31日 益气活血剂 2020年1月1日至 2021年12月31日 养血活血剂 乙 37 丹红注射液 5.05元(2ml/支)； 17.32元(10ml/支)； 29.44元(20ml/支) 乙 38 蛭蛇通络胶囊 1.65元(0.5g/粒) 限中风病中经络(轻中度脑梗塞) 2021年3月1日至 恢复期气虚血瘀证。 2022年12月31日 乙 39 西红花总苷片 16.5元(12mg/片) 限化疗产生心脏毒性引起的心绞 痛患者。 活血消癥剂 化瘀宽胸剂 2020年1月1日至 2021年12月31日 药品分类代码 药品分类 编号 乙 ZA12H ZA15 ZA15B ZA15E ZA17 ZC ZC01 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 限二级及以上医疗机构脑梗死恢 2020年1月1日至 复期患者，单次住院最多支付14 2021年12月31日 天。 40 注射用丹参多酚酸 58.5元(0.13g/支) 乙 41 31.69元(每瓶装50mg(含丹参乙酸镁40mg))； 限二级及以上医疗机构并有明确 注射用丹参多酚酸 53.88元(每瓶装100mg(含丹参乙酸镁80mg))； 冠心病稳定型心绞痛诊断的患者 盐 91.60元(每瓶装200mg(含丹参乙酸镁160mg)) 。 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 42 血必净注射液 22.08元(10ml/支) 限二级及以上医疗机构重症患者 的急救抢救。 2020年1月1日至 2021年12月31日 乙 43 银杏内酯注射液 19.68元(2ml/支) 限二级及以上医疗机构脑梗死恢 2020年1月1日至 复期患者，单次住院最多支付14 2021年12月31日 天。 乙 44 银杏二萜内酯葡胺 93.7元(5ml/支) 注射液 限二级及以上医疗机构脑梗死恢 2020年1月1日至 复期患者，单次住院最多支付14 2021年12月31日 天。 乙 45 丹灯通脑软胶囊 0.64元(0.55g/粒) 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 46 芍麻止痉颗粒 13.24元(2.5g(相当于饮片9.4g)/袋)； 22.5元(5g(相当于饮片18.8g)/袋) 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 47 川芎清脑颗粒 3.33元(10g/袋) 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 48 降脂通络软胶囊 0.72元(50mg/粒) 化瘀通脉剂 治风剂 平肝熄风剂 化瘀祛风剂 化浊降脂剂 肿瘤用药 抗肿瘤药 限高脂血症属血瘀气滞证者。 2021年3月1日至 2022年12月31日 药品分类代码 ZC01 ZG ZG01 ZG02 ZI ZI01 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 乙 49 复方黄黛片 10.19元(0.27g/片) 限初治的急性早幼粒细胞白血病 。 2020年1月1日至 2021年12月31日 乙 50 食道平散 163元(10g/瓶) 限中晚期食道癌所致食道狭窄梗 阻的患者。 2020年1月1日至 2021年12月31日 乙 51 康莱特注射液 136元(100ml:10g/支) 限二级及以上医疗机构中晚期肺 癌或中晚期肝癌。 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 52 康艾注射液 11.73元(5ml/支)； 19.94元(10ml/支)； 33.9元(20ml/支) 限二级及以上医疗机构说明书标 明恶性肿瘤的中晚期治疗。 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 53 参一胶囊 6.18元(每粒含人参皂苷Rg3 10mg) 乙 54 注射用黄芪多糖 200元(250mg/支) 限原发性肺癌、肝癌化疗期间使 用。 限二级及以上医疗机构肿瘤患 者，单次住院最多支付14天。 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 乙 55 五虎口服液 11.6元(10ml/支) 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 56 筋骨止痛凝胶 55元(15g/支) 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 57 安儿宁颗粒 1.98元(3g/袋) 乙 58 红花如意丸 0.7元(0.2g/丸) 乙 59 如意珍宝片 1.87元(0.5g/片) 肿瘤辅助用药 骨伤科用药 活血化瘀剂 活血通络剂 民族药 藏药 备注：企业申请价格保密的，医保支付标准一栏标识为*。 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日