关于印发《济宁市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知 .pdf

JNCR—2022—0020014 济宁市人民政府办公室文件 济政办发〔2022〕13 号 济宁市人民政府办公室 关于印发《济宁市建立健全职工基本医疗保险 门诊共济保障机制实施细则》的通知 各县（市、区）人民政府，济宁高新区、太白湖新区、济宁经济 技术开发区、曲阜文化建设示范区管委会（推进办公室），市政 府各部门，各大企业，各高等院校： 《济宁市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实 施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。 济宁市人民政府办公室 2022 年 12 月 30 日 （此件公开发布） - 1 - 济宁市建立健全职工基本医疗保险 门诊共济保障机制实施细则 第一章 总 则 第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗 保险（以下简称职工医保）制度，优化医保基金使用结构，提高 医保基金使用效益，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题， 切实减轻参保人员日常医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于 建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国 办发〔2021〕14 号） 、 《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建 立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》 （鲁政办发〔2021〕22 号）要求，结合我市实际，制定本实施细则。 第二条 坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指 导，全面贯彻党的二十大精神，以人民健康为中心，加快医疗保 障重点领域和关键环节改革。坚持保障基本、平稳过渡、协同联 动、因地制宜的原则，改革职工医保个人账户，建立健全职工医 保门诊共济保障机制，开展职工医保门诊保障机制三年行动，确 保到 2023 年年底，建立起更加完善的职工医保门诊统筹制度， 职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机制更加完善， - 2 - 门诊医疗保障水平稳步提升，医疗保障制度更加公平更可持续。 第三条 市医疗保障行政部门负责制定我市职工医保门诊 共济保障工作的发展规划、政策规定和统筹协调、监督管理工作。 县（市、区）医疗保障行政部门负责本辖区内门诊共济保障工作 的组织实施和行政管理工作。 市级医保经办机构负责指导全市职工医保门诊共济保障工 作，并做好市本级职工医保门诊共济保障经办工作。县级医保经 办机构负责门诊共济工作的待遇审核、费用结算、基金支付、稽 核管理等工作。 第四条 财政部门要配合做好医保基金的监督管理工作；卫 生健康部门要加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范 诊疗行为；市场监管部门要加强药品流通环节监管，严厉打击倒 卖药品等违法行为。 第二章 门诊共济保障待遇 第五条 建立完善职工医保普通门诊统筹保障机制。逐步将 多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。落实全 省统一的医疗保障待遇清单制度，确保我市普通门诊统筹在保障 内容和待遇支付方面的统一，并做好与门诊慢特病和住院待遇支 付政策的衔接。 第六条 科学设定职工普通门诊统筹待遇支付政策。科学设 - 3 - 定职工医保门诊统筹基金年度起付标准、支付比例和最高支付限 额。根据职工门诊统筹制度落实情况、个人账户改革情况和基金 承受能力，适时调整职工门诊统筹待遇支付政策，进一步提高保 障水平。 （一）起付标准。一个自然年度内，职工医保门诊统筹累计 计算起付标准。参保人员在一、二、三级医疗机构门诊就医，医 疗保险统筹基金支付的起付标准分别为 100 元、200 元、300 元。 参保人员在一、二、三级医疗机构门诊就医，职工医保普通门诊 统筹起付标准实行累计补差计算。 （二）支付比例。参保人员普通门诊发生的政策范围内医疗 费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，在职职工在 一、二、三级医疗机构的基金支付比例分别为 70%、60%、50%； 退休人员在一、二、三级医疗机构的基金支付比例分别为 75%、 65%、55%。 （三）最高支付限额。一个自然年度内，参保人员发生的政 策范围内普通门诊医疗费用，医疗保险统筹基金的最高支付限额 为 2000 元，随个人账户改革分布到位，逐步提高普通门诊医保 支付限额。 第七条 规范完善职工门诊慢特病病种医保政策。执行全省 统一的门诊慢特病基本病种目录，统一基本病种名称和认定标准， 将部分治疗周期长、健康损害大、费用负担重的疾病统一纳入门 诊慢特病病种范围，并动态调整。对于国家医保谈判药品中临床 - 4 - 必需、费用较高、替代性不强、适于门诊治疗，且未纳入本地门 诊慢特病范围的部分品种，探索建立药品单独支付政策。根据基 金承受能力和普通门诊保障水平，通过门诊保障机制转换，对部 分慢特病病种实现由病种保障向费用保障过渡。对日间手术和日 间病房等参照住院医保待遇结算。 第八条 拓展门诊用药保障渠道。探索支持外配处方在定点 零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保 障服务纳入门诊保障范围，实行与定点医疗机构统一的门诊报销 政策，年度起付标准和年度最高支付限额合并计算。 第九条 实现政策有效衔接。职工普通门诊统筹与门诊慢特 病医保待遇按照保障范围可以同时享受，起付标准和最高支付限 额分别计算。参保人员住院前 3 天的门急诊费用纳入本次住院费 用合并结算，不再纳入职工医保门诊统筹范围。享受长期护理保 险机构护理、居家护理待遇期间发生的普通门诊医药费用，纳入 普通门诊统筹基金支付范围，享受长期护理保险医疗专护待遇期 间不享受普通门诊统筹待遇。 第十条 完善居民医保门诊统筹机制。稳步提高居民普通门 诊保障水平，到 2025 年，普通门诊报销额度在 2020 年基础上提 高 50%。进一步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，惠 及更多参保群众，2025 年门诊慢特病医保支付比例不低于 65%。 第三章 个人账户计入和使用 - 5 - 第十一条 改革职工医保个人账户计入办法。个人账户计入 办法调整与健全门诊共济保障机制于 2023 年 1 月 1 日同步开始 实施。 （一）在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人医 保个人账户。 （二）2023 年 1 月 1 日起，用人单位缴纳的基本医疗保险费 计入在职职工个人账户部分调减到现行标准的 50%，退休人员个 人账户计入政策保持不变。在职职工年龄 45 岁（含 45 岁）以下 的，按本人缴费基数的 0.5%计入个人账户；在职职工 45 岁以上 的，按本人缴费基数的 0.75%计入个人账户。 （三）2024 年 1 月 1 日起，在职职工单位缴纳的基本医疗保 险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金；退休人员个人账户 由统筹基金按定额划入，70 周岁以下退休人员，划入额度统一调 整为济宁市 2023 年度基本养老金平均水平的 2%，70 周岁及以上 退休人员，划入额度统一调整为济宁市 2023 年度基本养老金平 均水平的 2.5%。 （四）在职转退休的职工，自次月起享受退休人员个人账户待遇。 （五）灵活就业人员按规定享受退休人员基本医疗保险待遇 的，个人账户政策按本规定标准执行。 第十二条 规范个人账户使用。进一步明确个人账户支付范 围，拓宽个人账户支付渠道，规范个人账户使用管理。 - 6 - （一）个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构 发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配 偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费 用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个 人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期 护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险、灵活就业退休人员 大额医疗保险等的个人缴费。 （二）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保 健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。 （三）个人账户资金可以结转使用和继承。职工调离我市时， 个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人。 第十三条 个人账户基金与统筹基金，分别管理、分开核算， 不得相互挤占和透支。 第四章 医疗服务管理与费用结算 第十四条 扩大职工医保门诊统筹定点就医购药范围，取消 职工门诊统筹就医定点限制，参保人员可以自主选择全市一、二、 三级定点医疗机构门诊就医。 第十五条 就医实行实名认证。参保人员在定点医疗机构就 医时，应出具本人医保电子凭证或社会保障卡等身份认证凭证。 接诊医生应认真核对其身份，确保人证相符。 - 7 - 第十六条 门诊费用实行联网即时结算。参保人员在定点医 疗机构发生的门诊费用，实行联网即时结算，参保人员只支付个 人负担部分，其余部分由医保经办机构与定点医疗机构结算。调 整完善普通门诊市内和跨市异地就医统筹支付政策，改革简化异 地就医人员分类和备案。参保人员在定点医疗机构门诊就医的， 市域外不能联网结算的符合规定的普通门诊医疗费用，由参保所 属地医保经办机构予以报销。 第十七条 开展“智慧医保”服务。鼓励将符合条件的“互 联网+”医疗服务纳入医疗保障支付范围，以医保电子凭证为介 质打通慢特病复诊医保线上支付渠道，实现线上挂号、在线复诊、 在线续方、处方流转、医保支付、药品配送上门等服务功能。 第十八条 统一医保支付范围。职工和居民医保门诊统筹执 行全省统一的医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施 标准。医疗机构在使用医保范围外项目时，应告知患者或其亲属。 超出目录范围的费用，医保基金不予支付。 第十九条 促进分级诊疗。做好家庭医生签约服务与普通门 诊、门诊慢特病管理措施的衔接，引导参保人员在基层就医首诊， 促进基层医疗卫生服务体系健全完善。 第二十条 完善医疗费用结算支付方式。将门诊医疗服务纳 入医保定点机构协议管理内容，建立门诊费用统计分析制度。推 进门诊支付方式改革，对普通门诊服务，实行总额控制、按人头 付费等付费方式；对门诊慢特病，可实行按人头付费、按病种付 - 8 - 费等复合式付费方式；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付 费。对实行单独支付的国家医保谈判药品，不纳入定点医疗机构 医保费用总额范围。 第二十一条 规范医疗费用结算。职工医保门诊统筹医疗费 用结算，按照属地原则，市、县分级负责。市级医保经办机构负 责市级医疗机构职工医保门诊统筹费用结算和全市清算。县级医 保经办机构负责本辖区内定点医疗机构职工门诊统筹费用结算 和清算。医保经办机构按月结算门诊统筹医疗费用，具体结算流 程、结算材料由市级医保经办机构另行制定。 第二十二条 完善医保信息化管理。建立全市统一的门诊统 筹信息系统，实现医保经办机构与定点医疗机构互联互通、资源 共享和医疗费用即时结算，定点医疗机构建立处方等信息上传制 度，加强门诊费用日常审核监督。 第五章 基金管理与监督 第二十三条 健全监督机制。建立健全与门诊共济保障相适 应的基金管理制度和稽核检查机制，落实定点医药机构主体责任， 完善门诊就医服务监控分析机制，引导定点医疗机构规范提供诊 疗服务。 第二十四条 加强医疗费用审核。强化个人账户使用、结算 等环节的管理审核，防止个人账户资金违规使用，严肃查处门诊 - 9 - 过度诊疗、不合理用药和利用职工医保个人账户、居民普通门诊 报销额度套取骗取医保基金等违法违规行为和问题，确保基金安 全高效、合理使用。 第二十五条 建立信息化监控机制。健全个人账户使用管理 办法，做好收支信息统计。完善个人账户省内和跨省结算智能监 控平台、“一卡通行”定点医药机构动态维护机制、常态化巡检 机制、应急处置机制。 第二十六条 严格督导和监督。严格贯彻落实《社会保险法》 《医疗保障基金使用监督管理条例》《山东省医疗保障基金监督 管理办法》等法律法规规章，加强对定点机构医疗行为和医疗费 用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管，严肃查 处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为。 第六章 保障措施 第二十七条 加强领导，稳妥推进。各县（市、区）要高度 重视，提高站位，切实加强组织领导，建立责任落实机制，做到 政策上下贯通，工作上下联动，确保改革目标如期完成。建立工 作台账，健全督导检查机制，确保 2023 年年底前各项分阶段改 革任务落地落实。妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保职 工待遇平稳过渡，并统筹做好城乡居民门诊统筹保障工作。 第二十八条 协同配合，形成合力。医保、财政、卫生健康、 - 10 - 市场监管等各相关部门要密切配合，建立健全职工医保门诊共济 保障机制，加强基金监督，规范诊疗行为，保障药品供应和使用 安全，确保改革有序推进。 第二十九条 强化宣传、正确引导。创新宣传方式，用群众 “听得懂”的语言宣传好改革的目的意义，增强群众获得感、幸 福感、安全感。把握正确的舆论导向，针对改革中的热点和敏感 问题，做好政策解读和舆情监测，积极主动回应社会关切，营造 良好的改革舆论氛围。 第七章 附 第三十条 则 本实施细则自 2023 年 1 月 1 日起施行，有效期 至 2027 年 12 月 31 日。国家和山东省有新规定的，从其规定。 - 11 - 抄送：市委各部门，市人大常委会办公室，市政协办公室，市监委， 市法院，市检察院，济宁军分区。 各民主党派市委会（总支部） ，市工商联。 济宁市人民政府办公室 - 12 - 2022 年 12 月 30 日印发