上海财经大学考生健康检查表.pdf

上海财经大学考生健康检查表 姓 名 性别 联系 电话 民族 报 考 学 院 出生 年 照 月 日 片 体检医院 骑缝章 既往病史 (由考生本人如实填写) 右 矫 左 正视 右 矫正度数 左 矫正度数 检查者： 医师意见 裸 眼 眼 视 力 力 科 色 觉 检 查 彩色图案及彩 色数码检查：□正常□异 常 发育情况 医师签名： □中 医师意见 检 查 者 mmkg □良 检查者： 医师签名： 其他眼病 血 压 内 单色识别能力检查： (色觉异常者 查此项) 红□ 黄□绿□蓝□紫□ 心脏及血管 □差 □正常 □其它 医师签名： 科 呼吸系统 □ 正常 □其它 腹部器官 肝 神经系统 □正常 □其它 脾 其 它 身 高 外 厘米 体 重 千克 检查者 医师意见 皮 肤 □正常 □其它 淋巴 □正常 □其它 甲状腺 □正常 □其它 脊 柱 □正常 □其它 四 肢 □正常 □其它 关 节 □正常 □其它 □正常 □其它 检查者 科 医师签名： 其 它 耳 鼻 喉 科 嗅 觉 医师意见 医师签名： 其 它 胸部 X 检查（附 检查结果单） 医师意见 医师签名： 功（附检查 结果单） 医师意见 医师签名： 腹部 B 超（附检 查结果单） 医师意见 医师签名： 心电图（附检查 结果单） 医师意见 医师签名： 体检结论 主检医生： 肝 说明：此表由考生本人复试时交报考学院。 “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒病情，不 符合体检标准的，不予录取。 体检医院 （盖章） 年 月 日